GOCM专栏丨保留生育能力的子宫内膜异位症手术

子宫内膜异位症是内膜样组织累及子宫外部位导致的一种慢性炎症。不孕作为子宫内膜异位症最重要的临床表现之一，极大地影响着患者的身心健康。文章回顾了子宫内膜异位症相关不孕及手术治疗的英文文献，为子宫内膜异位症保留生育能力的手术提供全面的循证医学评价。

一、不孕症与子宫内膜异位症

文献显示子宫内膜异位症患者的生育力比健康的妇女减少10倍，此外子宫内膜异位症与患者的不良妊娠结局相关，SGA、早产、前置胎盘的风险较高。

许多研究证实了腹腔镜手术在子宫内膜异位患者疼痛缓解及生育力保护方面的益处，子宫内膜异位症保留生育手术相比直接IVF治疗不孕可使患者获得更高的妊娠率，而重复手术的获益逐渐减小。有前瞻性队列研究显示III期、IV期患者经腹腔镜手术治疗后自然妊娠率分别可达57%~69%、52%~68%。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指出，尽管没有RCT研究存在，但建议患有III期和IV期子宫内膜异位症相关不孕症的妇女考虑进行腹腔镜手术以增加自然妊娠率。

二、卵巢子宫内膜异位囊肿

约17%~44%子宫内膜异位症患者表现为卵巢子宫内膜异位囊肿，此类患者患卵巢癌的风险是健康妇女的1.9倍，透明细胞癌、子宫内膜样癌为主要的病理类型。

病灶切除手术相较其他非切除外科手段如引流等，可减少复发、延长复发时间，提高患者自然妊娠率。手术治疗对卵巢存在损伤，相比其他良性囊肿手术而言，子宫内膜异位囊肿手术对正常卵巢组织的切除损伤大10倍。因此对有生育要求的患者行手术治疗应经过审慎考虑，并在手术前考虑卵子冻存等技术保留生育功能。

ESGE、ESHRE达成共识对于小于3cm的无症状卵巢子宫内膜异位囊肿可以不做手术。对于年龄＞35岁，AMH水平较低，恶性可能小，前次卵巢手术史的患者，手术治疗不是必须的。

三、深部浸润性子宫内膜异位症

深部浸润性子宫内膜异位症（Deep infiltrative endometriosis，DIE）指异位内膜组织浸润深度＞5mm。在伴有疼痛和不孕的女性中，DIE发病率达3~10% 。大部分DIE患者有严重的疼痛主诉，往往需要外科干预。

一些研究表明结直肠、直肠阴道部DIE病灶手术治疗后不仅疼痛得到了明显缓解，复发率＜5%，而且患者有较高的妊娠率，部分患者可不需ART即获得妊娠。对于结直肠DIE患者，手术治疗后行IVF助孕较直接行ART妊娠率明显升高。

四、子宫腺肌症

子宫腺肌症往往与子宫内膜异位症共同发生，可能会导致不孕、影响生育结局。Mikos等人最近的一项系统综述发现，保留生育能力的子宫腺肌病手术治疗可有效控制疼痛和月经过多的症状，并且有助于患者获得妊娠而不显著增加妊娠合并症。

五、总结

与ART相比，以改善生育结局为目标的腹腔镜手术能够显著缓解疼痛，在部分患者中可以更快获得自然妊娠，可有效避免多胎妊娠、进一步ART以及随之而来的经济负担。此外，手术治疗还能及时处理肠壁、输尿管等部位的病灶，避免子宫内膜异位囊肿破裂，并通过病理及时排查恶性可能。目前我们仍需要更多的RCT研究来回答对于无症状内异症不孕患者在ART助孕前是否必须进行手术治疗的问题，在这之前，外科专家将继续通过手术的方式努力为患者减轻症状，改善生活质量。

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原文链接：

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667164621000233

本文内容来自Elsevier合作期刊Gynecology and Obstetrics Clinical Medicine（GOCM）以review article在线发表的“Fertility sparing endometriosis surgery: A review"  

DOI: https://doi.org/10.1016/j.gocm.2021.07.002 

引用格式：Amira QR, Pasic P, Alexandria C, et al. Fertility sparing endometriosis surgery: A review. Gynecol Obstet Clin Med. 2021;in press.