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专家简介

陶敏芳，上海市第六人民医院副院长，兼任上海市第八人民医院院长，妇产科主任医师，教授，硕士生导师，医学博士。

中国医师协会科普分会常委，中国医药教育协会内分泌分会常委，上海母婴安全专家委员会副主任委员，上海医师协会生殖医学分会副会长，上海医学会妇产科学分会绝经学组组长，上海生殖健康伦理委员会副主任委员，上海优生优育科学协会副会长，上海医院协会医保专委会副主委，首批国家级更年期特色保健专科带头人。

从事妇产科临床工作30余年，擅长生殖内分泌疾病的诊治。发表学术论文70余篇，SCI 收录30余篇，在Menopause、Scientific Reports、Climacteric、Clinical Interventions in Aging等专业期刊发表论文多篇，《基于中国人群的更年期综合防治策略的建立与推广项目》获2017年度上海医学科技奖三等奖。承担国家级、上海市科委、卫健委、上海申康医院发展中心课题等二十余项。

 


GSM的临床诊断

 

绝经过渡期及绝经后女性因雌激素和其他性激素水平降低而引起生殖道、泌尿道萎缩以及性功能障碍等一系列的症状和体征，以前在临床上有老年性阴道炎、萎缩性阴道炎、外阴阴道炎等术语，2012年女性性健康研究会及国际绝经学会将这一系列症候群统称为绝经生殖泌尿综合征（GSM）。

 

GSM患者的主要临床表现多样：（1）外阴、阴道萎缩症状，如阴道干涩、烧灼、外阴瘙痒等；（2）泌尿道萎缩症状，如尿频、尿急、尿痛、反复下尿路感染，还有盆底功能障碍性疾病，如压力性尿失禁等；（3）性生活质量改变，包括性交疼痛、干涩以及性欲减低等。GSM涉及了所有泌尿生殖道解剖范围内的症候群。

 

临床上如果遇到因反复尿路感染、阴道不适等症状前来就诊的女性，临床医生该如何判断是否为GSM？

 

首先，年龄是一个重要因素。按照女性生殖衰老分期，女性在40岁以后有2次或2次以上邻近月经周期长度改变≥7天，即认为进入围绝经期；末次月经后12个月不来月经，则称为绝经。因此，判断绝经状况至关重要，如果女性已经绝经1年，就要意识到患者有64%以上的可能会患有GSM。

 

其次，要做妇科检查进一步排除其他情况。（1）宫颈刮片以排除宫颈疾病，50岁左右是宫颈癌的好发年龄；（2）妇科三合诊以排除器质性疾病；（3）采用阴道状况评估量表评估阴道健康状况；（4）用pH试纸测试阴道pH值，正常阴道pH值为3.5~4.5，pH>5.0可认为是雌激素缺乏导致阴道萎缩的指标。

  

GSM的流行病学及诊断治疗现状

 

女性进入更年期以后，卵巢功能下降，进而出现雌激素水平下降所引起的一系列症状。我国女性的平均绝经年龄在50岁左右，GSM与绝经年龄和绝经的时间长短密切相关。现有的研究数据显示，绝经1年约64%的女性会出现GSM症状，绝经6年约84%的女性会出现GSM症状，而且每个人的表现都可能不同。到了更年期晚期，GSM患病率几乎达到100%。

 

总体来说，我国女性对更年期的所有症状都不太重视，就诊率非常低，包括潮热多汗、情绪障碍等绝经相关症状、低骨量及骨质疏松症，以及生殖泌尿道萎缩的相关问题。其中，女性对GSM的重视程度更低，原因有两点。第一，很多更年期女性认为，绝经后就不需要再去妇产科就诊了。第二，我国女性大都不愿谈及性话题，她们认为这是非常隐私的问题，很多更年期女性即使性生活非常不舒服、疼痛甚至抗拒，也很少会找医生求助。

 

另外，目前普遍存在着关于更年期女性尿频、尿急、尿痛等症状的就诊误区。当更年期女性出现这些症状时，通常会选择到内科或泌尿外科就诊，而不是妇产科。内科或泌尿外科的医生通常会诊断她们患尿路感染，并给予抗生素治疗。但实际上，这类人群应该选择妇科就诊，如果诊断为GSM，在使用相应的药物治疗后，症状很快就能得到明显改善。在上海市第六人民医院的更年期专病门诊中，就遇到过不少这样的病例，患者服用抗生素1~2年后症状也不见好转，但经过局部或全身的绝经激素治疗（MHT）以后症状显著改善，再也不用服用抗生素。

 

GSM与阴道菌群的关系


从解剖上看，女性阴道是开放的，与外界相通，非常容易被感染。但同时阴道内有一道天然的保护屏障，即阴道微生态，包括各种有益菌、致病菌及条件致病菌等。在正常情况下，当阴道微生态平衡维持良好时，就不会被感染发病。

 

另外，阴道的自净功能也同样发挥着重要的作用，可以抑制或杀灭入侵的病原体。最典型的就是导致宫颈癌的HPV感染，所有女性一生中都有可能被HPV感染，但感染大都不会持续存在，这就是阴道的自净功能在起作用。大家耳熟能详的乳酸菌，也在其中发挥着至关重要的作用。女性绝经以后由于雌激素水平下降，导致阴道壁糖原量下降，乳酸菌含量也随之下降，进而造成阴道内杂菌明显增加，阴道生态平衡被打破。

 

针对这种情况，陶敏芳教授团队开展了一项探讨更年期女性阴道菌群对GSM影响的研究，对患GSM的更年期女性采用替勃龙治疗，并观察她们的阴道菌群变化。研究发现，GSM患者使用替勃龙治疗3个月后，其阴道的乳酸杆菌比例得到了明显提升。替勃龙属于组织选择性雌激素活性调节剂，它对GSM的主要病变器官阴道发挥雌激素样的作用，使阴道上皮增生变厚并且富含糖原，支持阴道乳酸杆菌分解糖原产生乳酸，维持阴道正常的酸性环境，抑制其他病原体生长，从而使得阴道抵御外源性病原体入侵的能力增强，改善GSM症状。

 

由此可知，MHT或者替勃龙治疗能够显著改善更年期女性的生殖泌尿综合征。因此，推荐临床上有GSM症状的女性，只要有适应证同时无禁忌证，就可以使用MHT或替勃龙来改善症状。

 


GSM临床干预策略


GSM患者的临床干预措施分成两部分，一个是治标，如保持清洁等；另一个是治本。GSM与低雌激素密切相关，因此，MHT是治疗GSM患者最有效的方法。只要没有禁忌证，没有超过治疗的最佳时期，即年龄<60岁及绝经10年内，都可以采用口服药物治疗GSM，同时还可以改善其他的绝经相关症状，预防骨质疏松性骨折和心血管疾病。另外，对于不愿意接受MHT或有MHT禁忌证的女性，不能接受口服治疗时，可以采取局部的药物治疗。

 

由于MHT是医疗行为，因此所有的临床医生都要学习掌握规范的治疗方法，可以从3个方面考虑。


第一，掌握适应证。凡是有绝经相关的泌尿生殖道症状，都是MHT的适应证。

 

第二，排除禁忌证。MHT禁忌证包括：（1）已知或可疑妊娠；（2）原因不明的阴道流血；（3）已知或可疑患有乳腺癌；（4）已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤；（5）血栓高危患者；（6）严重肝肾功能不全；（7）血卟啉症、耳硬化症；（8）现患脑膜瘤（禁用孕激素）。

 

第三，评估慎用情况。如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生症，以及乳腺良性疾病，如乳腺小叶增生，不是MHT的禁忌证，对有乳腺癌家族史的女性应根据情况具体分析。


把控好这三方面，临床上使用MHT是比较安全的。

 

另外，有些患GSM的女性会在过了治疗窗口期，也就是60岁以后、症状忍无可忍了才前来就诊，对这部分人群一般先采用局部治疗。

 

避开GSM的4个诊疗误区

  

GSM在绝经后女性中常见多发，作为妇产科医生要高度关注。在GSM的临床诊治中常常存在以下几个误区，希望大家能够引起重视，并引以为戒。

 

第一，有些医生认为，GSM是更年期女性的常见现象，而且更年期女性几乎没有性生活需求，因而认为不需要给予治疗。

 

第二，只给予GSM患者一般的抗炎治疗，如阴道局部用药，实际上这是治标不治本。很多女性接受了长期抗炎治疗，但症状总是没有明显改善，原因是这种治标的方法选择不妥当。

 

第三，使用抗生素类药物来治疗GSM患者。我国关于使用抗生素的管理非常严格，滥用抗生素不仅无法改善GSM症状，反而会产生耐药性，故尽量不要使用抗生素治疗。

 

第四，MHT的临床使用率很低。很多妇科医生对MHT认知不足，造成了抗生素的使用率远远高于MHT。在抗生素治疗中，妇产科医生用得比较多的药物有甲硝唑等，其他科室的医生可能会使用治疗尿路感染的口服抗生素。因此，对于GSM患者，希望全体妇产科医生更多地推荐采用MHT，从根本上解决问题，让病人真正地获益。

 

在采访中，陶敏芳教授始终强调，GSM症状随着患者的年龄增长及绝经时间延长而逐渐加重，严重影响患者的生活质量和身心健康。期待更多科室的医生共同努力，提高专业知识水平，鼓励患者积极正确地面对，主动及时地治疗GSM。