基于循证证据的标准化剖宫产手术技术

剖宫产是世界上最常见的腹部外科手术，2015年全世界有近3000万新生儿剖宫产出生。先前两项系统综述总结了自1960年到2012年共155项关于剖宫产具体技术的随机对照试验（RCT）、meta分析或系统综述。使用相同的检索策略，检索到从2012年10月到2019年10月发表的关于剖宫产技术的另外216篇论文。提供基于证据的、标准化的剖宫产手术技术，以避免因术者个人喜好或习惯带来的技术或临床研究偏差。

为什么规范剖宫产手术技术？

临床实践的标准化始终与改善患者结局密切相关。强有力证据表明，规范化剖宫产手术技术的某些方面与减少手术部位感染有关。Lemming和Kawakita等报道的两项研究认为当在剖宫产准备或技术分别标准化时，手术部位感染减少50%以上。在对44项研究的系统回顾和荟萃分析中，Martin等发现，术前预防性使用抗生素、阴道准备和胎盘自发性剥离时，手术部位的感染也会出现明显下降。

CORONIS试验报告超过15000名接受剖宫产手术的短期和长期数据，随机分为三到五种不同的手术方法，与剖宫产手术技术相关的长期结局，如子宫破裂（提示双层子宫切口缝合无明显保护作用）或腹腔粘连症状（表明关闭腹膜不起保护作用）在各组之间无明显差异。作者建议，在缺乏临床获益的情况下，考虑到节省成本和时间，应采用适当的技术。省略不能获益的步骤与包含那些能获益和关键步骤对于建立标准化手术技术同样重要。

最近的剖宫产术后快速康复（ERAS）术中护理指南包括八项标准化的剖宫产技术，正如指南列出的推荐，去除未经证实获益的差别可以独立地提高医疗保健的安全性、效率和有效性。

手术技术的标准化并不能完全覆盖所有病例，因为手术会出现各种可能，标准化的只是关键步骤，而不是每例手术的细节。各类手术应遵循大的原则同时还要具备高度的灵活性，具体情况要根据患者的实际以及术者的经验与判断。

标准化剖宫产技术

皮肤、皮下组织、筋膜切开和腹膜进入

剖宫产腹部切口通常采用Joel-Cohen、Misgav-Ladach或Pfannenstiel切口。尽管Pfannenstiel和Joel之间的横切口位置稍有差异，但主要区别在于皮肤切开后皮下各层组织采用钝性还是锐性分离扩大切口。自2013年以来，另有6项RCT和1项Cochrane综述，主要结果包括手术时间、术后镇痛需求、发热、失血量和住院时间，Cochrane综述支持锐性切开结合钝性扩大切口。

推荐：耻骨联合上方2-3cm的横向皮肤切口，锐性切开皮下和筋膜，钝性扩大切口，省略上下分离筋膜，钝性扩大腹膜入腹

膀胱反折腹膜分离

既往中等质量证据不推荐推开膀胱。两项另外的RCT和一项系统综述再次加强了这一建议。省略打开膀胱反折腹膜显著减少了手术时间以及短期和长期膀胱症状，术中膀胱损伤率无差异。

推荐:省略膀胱反折腹膜分离

子宫切开和切口扩大

既往高质量证据支持锐性切开子宫横切口2-3厘米，钝性进入宫腔和头-尾端扩大切口。两项RCT和四项系统综述支持这项技术，因为能降低切口意外延伸。

建议：锐性切开子宫横切口2-3厘米，钝性进入宫腔，头尾端扩大切口

胎盘剥离

先前高质量证据推荐胎盘自然剥离。此后又发表了四项RCT。最大一项试验对574例剖宫产研究表明，自发性胎盘剥离较手剥胎盘相比显著降低失血量。

建议：胎盘自然剥离

宫腔擦拭

既往由于缺乏RCT，没有足够证据支持胎盘娩出后宫腔擦拭。迄今为止，一项对206例患者的RCT表明宫腔擦拭没有任何获益。

建议：只有胎膜残留时才进行宫内擦拭

常规宫颈扩张

既往不推荐常规扩张宫颈。此后增加了4项RCT和1项系统综述报道。仍然没有证据表明这种技术是有益的。

建议：省略常规宫颈扩张

子宫缝合：原位或外置子宫

在先前已发表的14项RCT或系统综述基础上，又有3项RCT和一项系统综述发表。与先前结果相似，原位还是提出子宫缝合根据不同考量都有益处。最近由Zaphiratos等进行的一项最大规模系统回顾表明，提出子宫缝合能降低失血量。先前的RCT和综述显示原位缝合能降低病人恶心、呕吐及促进术后肠动力恢复。在CORONIS试验中，两组之间的短期或长期结果没有差异。考虑到可能减少失血量、医学上缓解患者症状以及附件检查，推荐外置子宫缝合。

建议：外置子宫缝合

子宫缝合

最佳子宫缝合方法仍是剖宫产术研究最多、争议最大的问题之一。在前次综述后，又有11项RCT和4项系统综述发表。2项RCT比较了倒刺缝线与标准缝线缝合。除了单层缝合与两层缝合相比较外，一些RCT还比较了锁边缝合与非锁边缝合。在手术时间、失血量和产后超声测量残余肌层厚度的结果各不相同。这些研究表明，双层缝合，特别是第一层以非锁边缝合时，残余肌层最厚，这一发现与临床结局并不明显相关。

关于单层或双层缝合的最有力的临床相关数据来自CORONIS的3年随访试验。在最初的9200名妇女中，随机分为单层或双层，每组约有1600名妇女在3年内再次妊娠。单层子宫缝合组中，1610例中有5例发生子宫破裂或瘢痕裂开，而双层闭合组1624例中有4例出现子宫破裂或瘢痕裂开。重要的是，单层组中的3人和双层组中的4人是在分娩时发生破裂。前置胎盘或胎盘植入在两组间同样罕见且无显著差异。

建议：单层子宫缝合

腹腔内冲洗

根据既往两项RCT结果，不推荐常规腹腔内冲洗。随后发表一项RCT和一次系统综述强化了这一建议。腹腔冲洗一直被证明会增加术中和术后恶心，增加止吐药的使用，并且不会降低感染率。

建议：省略腹腔内冲洗

腹膜关闭

闭合与不闭合腹膜是先前综述中研究最多的技术步骤之一，两种方法均没有明显益处。此后进行了一项RCT和一项系统综述，这也是CORONIS试验的一项技术步骤。无论是短期还是长期结果均没有差异，Cochrane综述也没发现明显益处。

建议：省略腹膜缝合

腹直肌对合复位

与其他技术相比，缺乏关于腹直肌对合复位方面的RCT。在先前综述中，没有RCT明确涉及这一步骤。此后有一项RCT发表，认为腹直肌对合可能增加术后疼痛增加镇痛需要。

建议：省略腹直肌对合

更换手套

之前中等质量证据不建议术中更换手套。尽管最近一项RCT认为更换手套可降低切口并发症的风险，但之前的三项试验均未发现更换手套的益处，鉴于这些不一致和相互冲突的数据，不推荐常规术中更换手套。

推荐：省略常规更换手套

筋膜缝合

自上一次综述以来，有一项关于采用不同缝线类型（不可吸收与可吸收）的筋膜缝合RCT发表，显示可吸收缝线缝合导致切口慢性疼痛较轻。

建议：连续可吸收缝线缝合

皮下组织冲洗

与剖宫产术其他方面比较皮下冲洗鲜有研究。一项对185名的RCT显示手术部位感染无差异，但生理盐水冲洗可减少皮下血肿及积液。

建议：进行皮下冲洗

皮下组织缝合

先前根据11项RCT或系统综述（如果组织深度大于2cm）推荐皮下组织缝合时不放置引流管。随后另外两项RCT和荟萃分析，继续支持该建议。

建议：如果皮下组织超过2 cm，缝线缝合

皮肤缝合

先前根据9项RCT或系统综述，推荐使用皮肤钉合或皮内缝合。此后，针对皮肤缝合技术，进行了19项RCT和1次系统综述。这些试验进行了多种比较。在对12项RCT荟萃分析后发现，皮内缝合显著降低了伤口病率，在疼痛、患者满意度或美容方面没有差异。在包括肥胖妇女在内的试验中，皮内缝合优于钉合。一项试验表明，与多丝缝线相比，单丝缝线缝合减少了伤口并发症。

建议：皮下、可吸收单丝缝合