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【专家简介】辛元春，甘肃省肿瘤医院放疗科住院医师，肿瘤学硕士，2016年9月至2019年6月完成国家规范化培训（肿瘤放射治疗方向），参与完成发表论文1篇。
基本信息
患者性别女，年龄70岁，2019-12-31首次就诊于我科。
主诉：绝经后阴道不规则流血1年余伴腰骶部困痛不适1月。
既往史：高血压病史2年，曾行“骨质疏松骨水泥填充术”，“白内障手术”。G3P3L3，育2子1女。
个人史及家族史无肿瘤相关特殊病史。
辅助检查
2019-12-18
PET-CT检查：宫颈软组织肿块，大小5.4*6.0*5.7cm，CT值47Hu，病变向前与膀胱后壁分界不清，向后与直肠右前壁分界不清，向上侵及宫体前1/3，向下侵及阴道上段前1/3，放射性摄取异常增高，SUV最大值9.88。
PET-CT检查：双侧盆壁及髂血管旁多发增大淋巴结影，大者直径1.1cm（左侧），放射性摄取轻度增高，SUV最大值3.04。
2019-12-23
甘肃省妇幼保健医院宫颈活检示：（宫颈赘生物）浸润性鳞状细胞癌，非角化型。
入院查体
外阴：已婚已产型，发育正常。
阴道：通畅，上1/2可见受侵。
宫颈：外形消失，内生型肿块约5.0X4.0cm，质硬，接触性出血（+）。
附件：未及明显增厚及包块，压痛阴性
三合诊：入肛顺利，肛管、直肠粘膜光滑，子宫右前位，正常大小，活动差，无明显压痛；道格拉斯窝不饱满，右侧骶主韧带呈片状增厚，有牵拉感，左侧宫旁组织软，指套无血染。
辅助检查
实验室检查结果：血常规、生化、尿粪常规未见异常。
子宫、卵巢肿瘤标记物：CA125：47.1U/ml，HE-4：200.7pmol/L。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
胸部CT示：双肺多发小结节影，考虑陈旧性病变，建议定期复查。
腹部B超示：左肝低回声区，胆囊壁毛糙，胆囊沉积物。胰腺、脾脏、双肾及锁骨上淋巴结未见明显异常。
初步诊断
临床诊断：宫颈恶性肿瘤
病理诊断及分期：鳞状细胞癌IIIC1r期（FIGO2018）
2020-01-05至2020-02-24
盆腔外照射（IMRT6-MVX线）DT5000cGy/25F
奈达铂30mg同步周疗
铱192腔内三维后装 2400cGy/4F（单次剂量DT 600cGy/F）
管带柱阴道补量600cGy/1F
三维后装治疗
放疗期间综合治疗
阴道灌洗1次/日。
骨髓抑制（I-III度）：短效重组人粒细胞刺激因子升白治疗。
恶心、食欲减退：甲地孕酮分散片促进食欲，口服营养补充剂。
放射性直肠炎（I-2级）：盐酸小柴檗碱片保护胃肠道粘膜，激素灌肠治疗。
修正诊断
临床诊断：宫颈恶性肿瘤
病理诊断及分期：鳞状细胞癌IIIC2r期（FIGO2018）
2020-03-24
再次就诊于我科继续行全身化疗
再次入院查体
外阴：已婚已产型，发育正常。
阴道：通畅，上1/2可见充血变硬。
宫颈：外形再现，内生型肿块消失, 接触性出血（-）。
附件：未及明显增厚及包块，压痛阴性。
三合诊：入肛顺利，肛管、直肠粘膜光滑，子宫右前位，正常大小，活动差，无明显压痛；道格拉斯窝不饱满，右侧骶主韧带呈片状增厚较前减轻，左侧宫旁组织软，指套无血染。
复查盆腔增强CT
2020-03至2020-06
TP方案化疗+PD-1抑制剂替雷利珠单抗共4周期。具体方案为替雷利珠单抗200mgd1+多西他赛 100mgd2+奈达铂30mgd2-4。
复查盆腔增强CT
2020-06-10
复查上腹部+盆腔CT示：腹主动脉转移淋巴结消失，盆腔转移淋巴结较前明显缩小，宫颈呈放疗后改变。
子宫、卵巢肿瘤标记物：
CA125：18.23U/ml（47.1U/ml）
HE-4：129.8pmol/L（200.7pmol/L）
治疗过程中药物相关AEs及处理
骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度，全程配合升白治疗；消化道反应Ⅰ-Ⅱ度、乏力均未做特殊处理。
【专家简介】赵凤菊，女，1972年3月生，放射治疗副主任医师，妇科肿瘤研究学历。中国医师协会妇科肿瘤专业委员会学组委员，中华医学会近距离治疗学组委员，中国宫颈癌治疗联盟委员，西部妇科肿瘤专业委员会第三届委员，甘肃省肿瘤转移专业委员会委员，甘肃省中西医结合肿瘤专业委员会委员。自1999年调入甘肃省肿瘤医院放疗科从事妇科肿瘤放疗。临床开展妇科肿瘤调强放疗、图像引导的放疗等外照射技术；近距离后装治疗包括二维、三维、组织间插植治疗技术、3D打印技术，达到省内/国内先进水平。近年来发表论文10余篇，验收课题2项，在研课题3项，撰写论著《妇科肿瘤放射治疗临床策略》一部，参编论著一部。曾先后在甘肃省妇幼保健医院、甘肃省中医院、口川省肿瘤医院、中山大学附属肿瘤医院进修学校。
本例患者为鳞状细胞癌IIIC2r期（FIGO2018）。根据指南推荐，给予患者盆腔外照射放疗+奈达铂同步化疗+三维后装腔内放疗+阴道补量放疗，治疗期间出现骨髓抑制（I-III度），恶心、食欲减退与放射性直肠炎（I-2级）等放化疗常见副反应，给予对症治疗。复查发现宫颈外形再现，肿块消失，无接触性出血;右侧骶主韧带呈片状增厚较前减轻。后改用TP方案化疗+PD-1抑制剂替雷利珠单抗治疗4周期。复查上腹部+盆腔CT示：腹主动脉转移淋巴结消失，盆腔转移淋巴结较前明显缩小，宫颈呈放疗后改变。子宫、卵巢肿瘤标记物：CA125：18.23U/ml（47.1U/ml），HE-4：129.8pmol/L（200.7pmol/L）。
从本例患者可以看出，放化疗联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗的治疗方法对发生转移的晚期宫颈癌成效显著。虽然化疗+PD-1抑制剂治疗期间出现骨髓抑制Ⅱ-Ⅲ度，该问题可配合升白治疗解决；其他消化道反应Ⅰ-Ⅱ度、乏力均未做特殊处理，不良反应整体较放化疗要轻，耐受性更好。总体来说，对于晚期、复发性、转移性宫颈癌，化疗一直是其治疗的基石，而随着免疫治疗的发展，其联合化疗的策略具有广阔的应用前景，但值得思考的是，我们如何能使这种联合治疗方法发挥1+1＞2的效果。
【专家简介】高庆蕾教授、主任医师、博导。华中科技大学同济医学院附属同济医院妇瘤科副主任，国家“万人计划”，科技部“中青年科技创新领军人才”，中国抗癌协会肿瘤微环境专委会副主任委员，湖北省临床肿瘤协会妇科肿瘤专委会主任委员，长期从事妇科恶性肿瘤手术与综合治疗，专攻卵巢癌诊治的基础研究与靶向治疗；发表SCI论文100余篇，获全国妇幼健康科技一等奖（第一完成人）和“荣耀医者”青年创新奖第一名。
最新2020NCCN子宫颈癌临床实践指南推荐，经影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性为ⅢC2r期（FIGO 2018）的患者，一线治疗应行延伸野外放射治疗+含铂同步化疗+阴道近距离放疗。本例患者诊断后首先接受了标准的放化疗治疗，出现了骨髓抑制、胃肠道不良反应和放射性直肠炎等放化疗常见副反应，治疗效果对肿块作用明显，但对转移淋巴结效果较弱。之后使用了化疗联合PD-1抑制剂替雷利珠单抗的方案治疗，腹主动脉转移淋巴结消失，盆腔转移淋巴结较前明显缩小，CA125与HE-4水平下降，仅骨髓抑制的不良反应需要干预。
新的治疗方案疗效突出，不良反应也较前减轻，提示了PD-1抑制剂联合治疗宫颈癌的优势。此外，本例患者采用联合治疗获益的原因可能也与其使用的PD-1抑制剂为替雷利珠单抗有关，与传统的PD-1抑制剂相比，替雷利珠单抗通过对Fc段改造，去除和巨噬细胞表面Fc受体结合的能力，使得ADCP、ADCC及CDC作用很小或没有作用，避免了T细胞消耗，理论上可增强抗肿瘤活性，而其他PD-1单抗可能会引起ADCP作用，引起T细胞消耗。
PD-1抑制剂作为一种免疫检查点抑制剂，是近年来肿瘤治疗领域研究的热点。目前，指南中对PD-1抑制剂在宫颈癌治疗中的推荐仅限于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的宫颈癌的二线治疗，以及不可切除或转移的肿瘤突变负荷高（TMB-H），经过治疗又有进展且没有满意的替代治疗选择的患者，未有一线治疗的明确推荐。这是由于PD-1抑制剂在宫颈癌治疗领域的研究仍在探索中，当前已公布的数据多为单药治疗研究，且样本小，应答率不高。大多数PD-1联合治疗研究目前正在进行中，期待未来有更多研究结果的公布为宫颈癌治疗带来新的突破和进展。
