妇科“雕虫小技”之五
『如何顺利通过狭窄或封闭的宫颈?』


不管是做人工流产、节育器取出,还是宫腔镜,顺利进入宫腔都是完成手术的第一关。而一旦进不去宫腔,要不蛮力导致穿孔,要不急的满身大汗而又不得不呼叫上级医生。


关于人工流产的进宫腔方法在系列之三已经有详细介绍(妇科“雕虫小技” |如何避开手术流产的陷阱?)。本文主要介绍宫腔镜及绝经后宫颈的处理。


看点1、完全看不到口的绝经后宫颈如何找到开口?


话说工作多年,好不容易有个机会表现下。可是撑开阴道一看,光溜溜的一片,即看不出哪里是宫颈,哪里是阴道,更看不出哪里有孔。此刻的心情想必是万马奔腾。


要相信天无绝人之路,只要是没有做过手术的宫颈,大多还是有迹可循。此时保持淡定是非常必须的。轻柔地转动窥器,仔细观察穹窿,根据残存的穹窿宫颈界线判断宫颈的大小及形态。注意不要暴力导致黏膜到处出血而影响视野。既然这种病人需要进行宫腔操作,必然是宫腔内存在一定问题。只要宫腔存在,则一般会产生一些液体积聚于宫腔及宫颈管。如此则只需要判断宫颈形态及位置,而宫颈的中心位置一般就是宫颈管的位置。


这种宫颈看起来完全光滑而外口完全不可见,事实上封堵外口的一般是纯上皮组织,很容易突破。使用20或者50ml注射器的粗针头,选择宫颈的正中心位置,轻轻一戳,如果看到粘液带出,那么恭喜你,大功告成。随后再用这个针头戳几次或前后左右扩张下。之后的事情就是吹吹牛干完活。


需要注意,仔细查看宫颈形态,找到中点位置。另外扎针不要扎的太用力,轻轻扎进针头就差不多了,几乎没有阻力。如果穿了好多个孔,到处冒血,就给别人增加麻烦了。


如果之前做过宫颈锥切手术,整个宫颈管完全疤痕化则不适合用这个方法,而且几乎也就没啥好办法了。或许可以在B超引导下看看能不能透过粘连带到达宫颈管内或宫腔的液体区域。


看点2、宫颈内口完全闭合咋办?


宫颈内口的闭合一般用于宫腔镜检查的时候。普通的的宫腔手术估计也不会让你有幸观察到内口的封闭,因为常规的探查宫腔和扩张宫颈早就要么幸运探入,要么穿孔假道。


门诊宫腔镜正发挥了越来越广泛的作用,各种宫腔问题,不管是不孕、出血、息肉、内膜不均匀,还是流产残留、粘连、畸形等各种问题,放个镜子进去看看或许就豁然开朗了。


最吸引人的总是浑然天成之自然状态,据说雪乡的自然雪景如果万一不小心被碰坏了可是要赔大钱的。而狂轰滥炸之地剩下的大多只有凄凉。宫腔镜检查之前探查宫腔和扩张宫颈似乎是不那么明智的。因此只要宫颈外口可进镜头,就不要去探查宫腔或扩张宫颈。


用镜头轻轻探入宫颈,保持持续的水压力流,观察纵行宫颈黏膜皱襞,并根据皱襞方向找到宫颈内口。如果宫颈内口没那么狭窄,就可以直接进入宫腔,如果实在进不去就适当扩张一下,但是只要扩张棒越过狭窄口即可,越少干扰宫腔则越少影响观察。


万一完全找不到孔也不用紧张。通常内口的封堵也仅仅是薄层组织,只要找准方向,就很容易突破。还是按照宫腔镜下宫颈黏膜皱襞的指向,结合妇科检查的子宫方位,用一定曲度的探针轻轻探入即可。还是要强调避免用蛮力。如果感受到阻力,适当地调整位置后再探。探入后就可以改用小号扩张棒逐步扩到合适的大小,然后再用宫腔镜完成操作。


看点3、如何面对困难取环?


困难取环是最常见的绝经后宫腔操作之一。取环勾是最常用及经典的武器了。但理想中的轻轻一勾解决问题通常会被现实的骨感轰击得体无完肤。嵌入的环通常没这么容易勾住,而勾住了也拉不动,或者拉动了也拉不出来,只看到环被拉得越来越长。更有甚者也不知道勾住了哪里,不但环出不来,勾子也进出不得。


对于困难取环,可能取环勾并不是那么理想的武器,至少单用取环勾比较难以实现目的。


对于任何绝经后的取环,都需要保持足够的警惕。适当增加宫颈扩张程度,取之前用探针仔细探查宫腔及环的方位。


取环时先轻轻探入取环勾,浅浅勾住环,轻轻拉动,如果能顺利拉出则完成手术,一旦感觉阻力较大或者反复勾不到环,要及时改变策略。


遇到困难取环,如果能有宫腔镜看一眼则一目了然,自然省去很多麻烦。


刮匙虽然在人工流产或者息肉手术中逐渐被抛弃,但在困难取环中或许能发挥作用。宫内节育器通常是金属环形结构,而刮匙是带棱边的椭圆形结构。很容易理解,刮匙同节育器之间的接触触感相对于探针的触感会更加清晰。而当刮匙的棱边在节育器表面摩擦的时候,表面的纤维结缔组织很容易就断裂了,而刮匙同节育器之间的摩擦力也大多能带动松弛的节育器,很多时候随着刮匙就出来了。即使不能带出来,松动之后的节育器再用取环勾大多就能够顺利取出。


所以刮匙是重要的取环工具,而不仅仅是取环勾。


不当之处,请多多指正!!!



【专家简介】赵小峰,浙江大学医学院附属妇产科医院,博士,主任医师。

中国医师协会妇产科医师分会委员;

中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会(CSCCP)委员;

中国医师协会微无创医学专业委员会妇科精准治疗专委会副主任委员;

中国医师协会妇产科内镜技术专业委员会委员;

中国医师协会妇科内镜与微创专业委员会委员;

中国医药教育协会妇科专业委员会宫颈病变分会常委;

中华预防医学会妇女保健分会盆底疾病防治学组委员;

中国研究型医院委员会妇产科专业委员会委员;

中国研究型医院委员会妇产科专业委员会盆底医学研究学组委员;

中国医药教育协会妇科专业委员会委员;

中国医药卫生文化协会女性健康文化分会委员;

中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员;

浙江省医学会妇科肿瘤专业委员会委员;

浙江省抗癌协会妇科肿瘤分会委员。


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