【镜·界】宫腔镜子宫壁切开术治疗单角子宫的妊娠结局

摘要

目的：本文应用一种新的手术方法——宫腔镜子宫壁切开术（TCUI）治疗33例单角子宫的患者。手术的目的为扩大狭窄的宫腔，以验证与单角子宫相关的不良妊娠结局是由于患者宫腔容积减少有关的假设。

方法：2010年1月至2014年12月我院诊治单角子宫合并不孕不育的患者共33例（除外其它不孕不育因素），随访时间为术后4.5至9年。

结论：单角子宫合并不孕不育患者经宫腔镜子宫壁切开术治疗后自然流产率降低、活产率增加。

概述

单角子宫占子宫畸形的4.4%，是由于一侧苗勒管部分（形成残角子宫）或全部（孤立的单角子宫）发育失败所致。如果单角子宫合并残角子宫的患者存在严重的痛经，为避免残角子宫妊娠，建议切除残角子宫。单角子宫与孕早期自然流产、孕中期流产、宫颈机能不全和许多的产科并发症相关，例如宫内发育迟缓（IUGR）、早产、胎位异常和胎死宫内。

文献数据显示：单角子宫的患者自然流产率为19.5%，早产率为19.1%，足月分娩率为21.0%。单角子宫导致不良妊娠结局的机制尚不清楚。目前除期待治疗外，尚无公认的治疗单角子宫的方法。本文应用一种新的手术方法——宫腔镜子宫壁切开术治疗33例单角子宫的患者。手术的目的为扩大狭窄的宫腔，以验证与单角子宫相关的不良妊娠结局是由于患者宫腔容积降低有关的假设。

材料和方法

2010年1月至2014年12月我院诊治单角子宫合并不孕不育的患者33例（除外其它不孕不育因素）。所有患者经3D超声和宫腹腔镜确诊。33例患者在全身麻醉下行TCUI术，随访时间为术后4.5至9年。

手术方法

TCUI术前晚放置海藻棒从而软化及扩张宫颈。此术式为切除或切开单角对侧的肌壁，如图1所示。患者为全身麻醉状态，取截石位，在腹腔镜监护/经腹超声引导下，宫颈扩至10-11号，0.9%的生理盐水膨宫，膨宫压力为100mmHg，使用双极宫腔电切镜。宫腔镜显示为右侧单角子宫（图2）。使用环状或针状电极自单角处向对侧横向切除或切开狭窄的宫底，形成新的、横径大于2cm以上的宫底，然后纵向自上而下切除或切开单角对侧的肌壁长约4cm（图3），宫底处深约1cm，逐渐变浅，止于峡部水平，术毕形成上段较为宽阔的倒三角形宫腔（图4）。术后宫腔放置Foley球囊，留置5-7天后取出。

术后给予雌孕激素人工周期2个月，术后1个月进行宫腔镜二探。

图1 图示为经宫腔镜子宫壁切开术的切口，虚线为切口。

图2 宫腔镜下右侧单角子宫图像

图3 纵向切开左侧单角子宫长4cm的右侧壁。箭头所指为输卵管开口

图4 左侧单角子宫患者TCUI术后宫腔全景图

结果

1.1术后妊娠

33例患者术后随访4.5-9年，现1例患者离异，32例患者中25例术后妊娠，其中17例自然受孕，8例行试管婴儿（IVF-ET）受孕。25例妊娠者中分娩20例，自然流产6例（其中1例由于宫颈机能不全流产，再次妊娠后经阴道宫颈环扎后足月分娩）。7例未孕患者中，发现男方弱精1例（IVF失败2次）；1例TCUI同时合并宫腔粘连，现虽治愈，但内膜一直较薄；排卵障碍1例（IVF失败3次）；子宫腺肌病1例（IVF失败2次）；3例原因不清。

1.2 生殖预后

术后妊娠的25例患者中获活婴20例（活婴22个，其中2例双胎），其中4例自然分娩，16例行子宫下段剖宫产术，其中足月分娩15例，早产5例。新生儿双胎（均早产）体重分别为1500/2000g、2050/2200g，其它早产儿体重分别为2800g 、3000g和1750g，余15例足月儿体重为2500-4000g（平均3120g），其中2例为巨大儿（4000g）。1例术中发现胎盘植入，产后出血1000ml，未输血，药物保守治疗成功。

自然流产6例，其中1例孕25+5周因宫颈机能不全阴道环扎失败后流产（后又足月分娩），1例孕20+周因宫颈机能不全流产，1例孕20周出现宫缩后流产，3例孕早期自然流产，原因不明。

1.3 单角子宫患者TCUI术前、术后的生殖预后

单角子宫患者TCUI术后获活婴率为80.00%（20/25），较术前1.49%（1/67）明显升高（P<0.05）。表明采用TCUI治疗单角子宫合并不孕不育患者明显改善了其生殖预后。

讨论

单角子宫患者可表现为不孕、宫颈机能不全和早产。据报道，在单角子宫患者中，原发不孕的发生率为15%。

本文报道了一种新的、作为治疗具有不孕或自然流产的单角子宫患者的一种手术方式——宫腔镜子宫壁切开术（TCUI）。本文显示单角子宫合并不孕不育患者经宫腔镜子宫壁切开术治疗后自然流产率降低、活产率增加。（表1）

表1 单角子宫患者TCUI术前、术后的生殖预后的比较

先天性子宫畸形与不孕、流产、宫内发育迟缓和早产有关。这可能是由于宫腔扩张受限和胎盘植入异常引起。Markham和Waterhouse认为，单角子宫患者不适合手术重建。相反，我们曾报道了单角子宫患者行TCUI后获3例活婴，表明TCUI可通过扩大宫腔提高单角子宫患者的妊娠结局。本文显示TCUI术后孕早期流产率、足月产率和活产率均有改善，并有显著性差异。

本研究中虽然有5例早产，但其中2例为产科胆汁淤积综合征和妊娠期高血压导致的医源性早产（35周和36周），这2例均为IVF后双胎妊娠；其余1例孕34周发生胎儿窘迫；2例36周时发生胎膜早破。以上5例均行剖宫产分娩。7例新生儿均存活。

根据Roddict等报道，宫颈机能不全是由于宫颈中肌纤维与结缔组织比例异常引起，其中肌纤维增加、结缔组织减少，常见于先天性子宫畸形的女性。此外，畸形子宫产生的不对称向下的力量在妊娠时更大，也会导致宫颈机能不全。TCUI通过去除多余的肌肉组织和恢复子宫的对称性来纠正以上两种因素。在本研究中，TCUI术后妊娠的患者里有3例（15%）发生宫颈机能不全，低于报道的30%的先天性子宫畸形患者发生宫颈机能不全，1例患者在孕中期经阴道环扎后成功足月分娩，1例在孕20周时发生了流产，另1例在孕25+5周分娩，但新生儿存活28天后死亡。

即使在TCUI子宫成形术后，单角子宫患者仍存在早产的高风险。本研究中TCUI术后早产率仍高达25%。因此，在高危产科定期监测宫颈长度对于TCUI术后妊娠的患者非常重要。

TCUI似乎通过减少孕早期流产率、提高足月产率和活产率改善了妊娠结局，但TCUI术后的早产率仍较高。需要进行前瞻性研究确认TCUI的益处，特别是确定是否仅应在有不良妊娠史的妇女（如本文报道的队列）中考虑此手术。

-完-