病例资料:胡××,67岁,2011.2.21入院。

1. 主诉:绝经20+年,不规则阴道流血2+月
2. 现病史:患者67岁,40+岁绝经(具体不详),绝经后无异常阴道流血、流液及性交出血等。2+月前无明显诱因出现阴道流血,量少,呈暗红色,有臭味,伴轻微下腹部及腰背部胀痛,胀痛持续5天消失,未予重视,也未就医。后因持续阴道流血,于入院前10天到当地医院就诊,行宫颈活检后病理提示“宫颈黑色素瘤”,建议其到上级医院就诊。患者遂来我院,经病理复片与外院结果相同,以宫颈黑色素瘤收入院。
3. 既往史及婚育史:既往体健,无手术外伤史。20岁结婚,G6P5,均为顺产。绝经后无阴道流血史,无激素治疗史。无特殊家族病史及遗传病史,无血液系统病史。
4. 专科查体:
外阴:已婚已产式,萎缩  
阴道:通畅,见少量淡红色血性分泌物,穹窿浅,肉眼未见浸润
   宫颈:萎缩,其上见2*1*1cm大小黑色新生物,外生状,边界清楚,无接触性出血,质偏软
   宫体:中位,稍小,活动
   两侧:未扪及明显异常
5. 辅助检查:
妇科B超:子宫前位,大小69mm×53mm×37mm,形态尚规则,肌层回声欠均匀,内膜显示欠清,厚4mm。CDFI显示基层内未见异常信号。双卵巢未满意探及。
血常规:白细胞 5.15×109/L,红细胞 3.98×1012/L,血红蛋白 120 g/L,血小板 202×109/L。
凝血象:正常
肝功:总蛋白TP 70g/L,白蛋白ALB 42g/L,ALT 13U/L,AST 18U/L。
肾功:尿素 5.2mmol/L,肌酐 44μmol/L,尿酸 254.4μmol/L。
电解质:钾 3.9 mmol/L,钠145 mmol/L,氯107 mmol/L。
肿瘤指标:CA15-3  7.65 u/ml;CEA  1.48 ng/ml;CA125 <1 u/ml。
空腹血糖:5.09 mmol/L
盆腹腔CT:子宫颈部偏左后增厚呈结节状,最大层面约2.5*2.8cm。平扫CT值为41HU,动脉期为69HU,静脉期为78HU,延迟后为80HU,呈持续中度强化,其内见点状高密度影。符合宫颈肿瘤性病变表现,前方与膀胱左后壁分界欠清,盆腔内未见明显肿大淋巴结影。
TCT:可疑黑色素瘤,建议阴道镜下取活检。
HPV高危型:18型阳性。
阴道镜:原始鳞状上皮,菜花。镜下拟诊:宫颈黑色素瘤。
病理复核:宫颈恶性黑色素瘤
6. 诊断:宫颈黑色素瘤IB1期
7. 治疗: 2011年2月24日在全麻下行经腹广泛全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术。术中见:腹壁、肠区、大网膜表面未见明显异常,子宫略小,活动,表面光滑,双侧输卵管卵巢未见明显异常。术毕剖视标本:子宫萎缩,宫腔光滑,内膜厚约0.2cm,宫颈管外口见大小约2*1*1cm黑色病灶,侵及肌层外1/3。双输卵管卵巢外观正常,盆腔淋巴结未见明显肿大。
    术后病检报告:宫颈恶性黑色素瘤,侵及宫颈壁外1/3。颈管未见累及。阴道残端未见累及。<左髂外、右髂外、左髂总、右髂总、右腹股沟深、左腹股沟深、左闭孔、右闭孔>淋巴结未见癌转移(分别为0/7、0/1、0/3、0/2、0/2、0/2、0/11、0/8)。左、右宫旁未见累及。
术后住院期间予以TP方案化疗一疗程,建议继续补充治疗。
8. 结局:患者自出院后一直未遵医嘱继续随访治疗。时感消化道不适,偶在当地诊所输液。电话随访,患者于术后4年开始出现阴道流液,持续3+月,患者未再入院治疗,于术后4年零3月死亡(71岁)。
9. 诊疗体会:恶性黑色素瘤恶性程度高,女性生殖道的恶性黑色素瘤非常罕见,在女性的各个年龄段均可发生,其发生率仅为恶性黑色素瘤的2%。而大多数的女性生殖道恶性黑色素瘤发生在外阴(76.7%),发生在宫颈的占3-9%。其临床症状与宫颈癌类似,如:异常阴道出血、性交出血等。诊断主要依靠妇科检查、阴道镜以及病理学检查等,少数患者可在常规妇科检查中发现。因此仍可通过定期的宫颈癌筛查早期发现该疾病。治疗上早期者仍以手术为主,辅以放化疗等。晚期则以姑息性治疗为主。

 

 

图1

 

图2

 

【专家点评】:郑州大学第一附属医院妇科 史惠蓉教授

http://www.creonline.cn/Article/bltl/804077242.html

 

【专家点评】:中国医科大学附属盛京医院  张淑兰教授
http://www.creonline.cn/Article/bltl/804077243.html