那是一个手术不多的周五，中午左右手术就所剩无几，刚吃完饭后我被告知需要接台宫腔镜手术。要知道这种“小手术”一般都是在门诊就可以完成，我想着做个不插管全麻或者联合麻醉就能搞定，但手术医生告知我患者胎盘植入及宫腔粘连严重，拟宫腔镜联合腹腔镜宫内残留清除术，手术时间在1-2小时，所以我改变麻醉方式为插管全麻，事后想来这是我做的最正确的一件事情。



很快，我和二线就实施了全麻，一切都很顺利的开始了。



13:00 手术开始，先在B超引导下进行宫腔镜探查，在半小时内清除出大量胎盘组织；

14:05 观察到手术医生手术进行不顺利，静脉注射速尿10mg，此时尿量未知；

14:15 观察到患者颜面部水肿，手感体温极低，下眼睑粘膜苍白，迅速穿刺左桡动脉测血气，3分钟后回报如下：



患者发生了严重高氯性酸中毒、严重低体温，同时严重贫血！


“手术暂停！计算出入量！再开放一路液体，复温毯和温液仪同时上！”，我紧张地大声说道。同时限制液体进入，头摇高30度，追加速尿20mg，氯化钾1g静滴，葡萄糖酸钙1g缓慢注射，„5%碳酸氢钠 200ml。


很快，出入量结果出来了，手术至此1小时左右冲洗生理盐水入量13000ml，冲洗出量9000ml，同时输液林格液500ml，万汶500ml，尿量900ml，出血量无法计算。结果是1小时净入量4000ml，血液严重稀释！


这时我更加紧张，二线医生及时赶到，在他的指导下补充钙剂3g，预防性给予氢化可的松75mg，再追加利尿10mg，同时输入20%甘露醇注射液250ml，提血RBC4u+血浆400ml。



经过抢救后患者内环境明显改善，正当我正松口气时，患者气道压短时间明显升高，从插管后的15cmH2O升至32cmH2O，听诊双肺可及明显湿罗音，患者发生了急性肺水肿！？



复查血气后，追加5%碳酸氢钠100ml和速尿10mg；与手术医生沟通后，决定结束手术。考虑患者症状好转，整个抢救过程生命体征平稳，此时患者体温回升至35.7℃，我们决定尝试苏醒拔管，但是一个更可怕的危险正向我们逼近。。。


正如我预料的一样，患者很快苏醒，顺利拔除了导管，询问无特殊不适。准备将患者抬至转运床上，此时，患者突然大量喷射性呕吐，量大且无色无味液体，约400ml，迅速头低侧卧位，幸运的是未再呕吐。由于担心患者可能会出现其他并发症，遂转入ICU观察，出室前复查血气。



【总结分析】


（1）由于患者临时从门诊转入手术室，冲洗用生理盐水未加热就直接用于宫腔镜检查，同时胎盘植入清除术致血窦大量开放，大量冰冷的生理盐水直接进入血管，稀释血液同时造成体温明显下降，抑制凝血酶的活性，造成凝血功能障碍，使更多盐水进入人体，形成恶性循环。


（2）短时间大量盐水稀释血液会造成严重的高氯性酸中毒，强离子差值SID=144+2.6-126=20.6，SID明显降低造成严重酸中毒；同时高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等，高氯还可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率，致尿液形成减少。（具体详见“关于高氯血症呈酸中毒，很多人都不知道原因”）


（3）严重的液体负荷造成细胞内外液量明显增加，驱使血管内液滤出的平均有效流体静压明显增加，同时血管内胶体渗透压下降，都使得液体进入组织液和细胞内，引起组织和细胞水肿，最严重的是脑细胞水肿，可引起脑疝；同时过多液体会进入第三间隙，如胃肠肠腔；颅内高压或体位改变容易引起呕吐，稍有不慎可造成严重误吸！


（4）术中胎盘植入严重，刮宫过程中血窦开放无法计算出血量，输注了RBC和血浆，患者整个过程血流动力学稳定，输注RBC可提高携氧能力增加组织氧供；但输注血浆弊大于利，血浆主要是可以改善凝血、增加胶体渗透压，但血液中只需要30%的凝血因子就可以维持正常的凝血功能，并且处理血液稀释主要的措施是降低血容量，维持血浆渗透压应用甘露醇可能更好。


（5）术中在2小时内只应用了速尿50mg，导致出尿太慢太少，查阅呋塞米说明书：

【用法用量】治疗急性左心衰竭时，起始剂量40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至达到满意疗效，每日总量剂量不超过1g。


【药理作用】与噻嗪类利尿剂不同，呋塞米等袢利尿剂存在明显的剂量-效应关系，随着剂量的增大利尿效果明显增强，且药物剂量范围较大；同时呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E含量升高，从而具有扩张血管的作用，增加肾血流；此外还能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左室舒张压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。

以上都说明呋塞米是主要治疗药物，且安全性高、效果好，应尽早足量追加！


所以，应对此类手术要有警惕心，大量的冲洗液极容易造成酸中毒、电解质紊乱、低体温等严重并发症，应在术前做好预防措施：

   1.时刻关注手术冲洗液出入量，灌洗压力低于60cmH2O；

   2.冲洗液加温；

   3.及时予呋塞米利尿。