提问：

    患者，32岁,阴道淋漓出血30天就诊。妇科检查：宫颈TCT、HPV正常，子宫大小正常。超声：子宫内膜厚0.4cm余未见异常。性激素检查：FSH 7.2mIU/ml，LH 16.32mIU/ml，E2：57.16pg/ml，P：0. 27ng/ml，T 0.25ng/ml，PRL15.07ng/ml；甲功：正常；血常规：血色素110g/l、凝血系列、HCG均正常，体质指数：23kg/m2。患者血色素＞80g/l,应该使用子宫内膜脱落法，可是子宫内膜薄,肌注黄体酮后,能发生撤退性出血吗?能使用达英吗？可达英用于血色素＜80g/l的患者，是子宫内膜萎缩法，而此患者血色素＞80g/l，下一步该怎么用药？


    明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：


（一）首先了解育龄期期无排卵性异常子宫出血的治疗：

异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。


第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药。


1.性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法。据有关报道，一个非常有经验的医生刮宫后，仍然会遗留一部分内膜组织，而使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药。


2.刮宫术

2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗。如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。


3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

无排卵性异常子宫出血在性激素治疗时，有两大过滤网来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。


第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血为II型排卵障碍，由于没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，II型排卵障碍是只缺孕激素，不缺雌激素的，故最终方案为：定期补充孕激素即可，是不需要补充雌激素的。可以看做孕激素的药物为：口服孕激素、复方短效口服避孕药、曼月乐，另外如有生育要求，也可以促排卵治疗。


（二） 分析此病例：

患者阴道淋漓出血30天，做相关检查已经排除器质性病变，血HCG正常，血色素110g/l,超声：子宫内膜厚0.4cm。在选择无排卵性异常子宫出血治疗方案时，是以血色素为主，但是不代表不参考子宫内膜厚度。患者血色素＞80g/l，应该使用子宫内膜脱落法，但是由于此时子宫内膜过薄，使用肌注的黄体酮，内膜对孕激素反应差，当停用黄体酮后，可能不会发生撤退性出血。所以此时使用复方短效口服避孕药效果比较理想，因为复方口服避孕药中含有雌激素，雌激素可以使子宫内膜增长，而且还可以通过增加孕激素的受体，增加孕激素的效能，止血效果好，使用21天，停药后发生撤退性出血，新的周期开始。


很多医生认为在无排卵性异常子宫出血第一步治疗中，复方短效口服避孕药只能用于血色素较低，一般情况较差的患者，其实之所以把复方口服避孕药用于血色素较低的患者，就是因为其止血效果好，在止住血的同时，尽快补血治疗，患者血色素在很短时间内即能恢复正常，但是不代表COC不能用于血色素正常的患者。大家想一想，COC平时用于正常月经有避孕需求的妇女，在排除禁忌证后，就可以长时间的使用，为什么不能用于无排卵性异常子宫出血第一步血色素正常的止血治疗呢？


此患者排除器质性病变后，为Ⅱ型排卵障碍，而Ⅱ型排卵障碍的疾病多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、高催乳素血症、部分的甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍。患者所查性激素可以看做基础性激素， LH＞FSH ,故需要仔细查体了解是否有高雄激素临床表现，及做阴道彩超查看是否有卵巢多囊样改变，明确是否为多囊卵巢综合征。以后定期使用孕激素即可：复方短效口服避孕药（保护子宫内膜、还可以降低高雄激素、高LH，同时还有避孕的作用，但在使用时要注意血栓的风险及禁忌证）或者口服孕激素治疗。


所以大家在掌握基本治疗方案基础上，需要灵活使用各种药物，因为每个患者、每个病情都不尽相同，我们要熟练掌握各种药物的机理，才能运用自如。