【编者按】随着女性盆腔脏器脱垂发病率的上升以及广大女性对高生活质量的追求,各种盆底修复重建手术蓬勃开展,手术方式包括有自体组织修复、网片添加修补术、腹腔镜悬吊手术等。在2017海上妇产科医师论坛上,中国妇产科在线采访到美国妇科腹腔镜手术协会(AAGL)主席C.Y. Liu教授,C.Y. Liu教授就腹腔镜Burch术和尿道中段悬吊带(MUS)术的差异、腹腔镜下治疗女性盆腔脏器脱垂(POP)的手术方式及腹腔镜下肠道损伤修补术需要注意的问题等方面做了详细的讲解。整理内容如下:



【专家简介】C.Y. Liu, MD,the  past President of American Association of Gynecological  Laparoscopists,Board certified by American Board of Obstetrics and Gynecology,  Fellow, American College of Obstetricians and Gynecologists. He is  world renowned as a pioneer and leader in the field of advanced gynecological endoscopic surgery.  He has developed several laparoscopic surgical procedures including laparoscopic bladder neck suspension (Burch Colposuspension) and suburethral sling procedure for the treatment of urinary incontinence, laparoscopic paravaginal repair (bladder tuck) for cystocele (bladder bulging into vagina), laparoscopic repair of enterocele (small bowel bulging into the vagina), and vaginal vault suspension for vaginal and uterine prolapse (vaginal bulging and dropping of uterus and cervix).

 

1、中国妇产科在线:非常感谢刘教授在本届海上妇产科医师论坛上接受中国妇产科在线的采访。压力性尿失禁(SUI)是中老年妇女的常见病,治疗尿失禁的方法也很多,腹腔镜Burch术和尿道中段悬吊带(MUS)术相比,在适应症、疗效、操作及并发症等方面有哪些差异?您认为应该如何选择手术方案?


C.Y. Liu教授: 腹腔镜Burch术和尿道中段悬吊带(MUS)术相比效果基本相同。相对来说,尿道中段悬吊带(MUS)术技術上比较简单,现在有一部分医生对腹腔镜下的缝合、打结不够熟练,导致手术时间较长,我从1990年开始做腹腔镜Burch术,我们的团队手术操作熟练,可以在很短的时间内完成手术,但其中有许多要点必须清楚。通常Burch术要放四根缝线,上面两根线在尿道与膀胱交界处,另两根线放置在尿道中段,打结的時候一定要先打结上面的两根缝线,下面两根线打结时要和尿道中段悬吊术一样很松,如果这两根缝线打结的时候太紧,就会导致患者术后排尿困难。如果腹腔镜下盆底手术做的数量多,就會很熟练,要是同時必須要做腹腔镜下阴道旁缺陷修补手术时,可以同时行Burch术;如果患者无阴道旁缺陷,医生对耻骨后间隙的結構不很熟悉的话,那麼就直接行尿道中段悬吊术。尿道中段悬吊术的弊端是:1)必须应用网片,费用高,术后可发生腐蚀、暴漏等并发症。而且病人必要负担高额的医疗费用,这种手术方式在美国较多。2)美国医生对腹腔镜下的缝合、打结不是非常熟练,但中国医生腹腔镜技术高,操作熟练,因此,对于腹腔镜操作熟练的医生,可以做Burch术,费用低,耗时短,不必担心网片植入的并发症。腹腔镜操作不熟练的医生,做尿道中段悬吊术,费用较高,而且會有发生网片植入并发症可能。如果患者同時有合并ISD,尿失禁严重,Burch术中中斷的打结要稍紧一些,如果为单纯的压力性尿失禁,就不需要紧,因此要掌握好尺度。尿道中段悬吊术比较容易学,据统计,腹腔镜Burch术和尿道中段悬吊带(MUS)术手术對壓力性的尿失禁的效果相同。


2、中国妇产科在线:腹腔镜下治疗女性盆腔脏器脱垂(POP)有哪些手术方法?如何最大限度减少并发症,并提高治疗效果?


C.Y. Liu教授:一般来讲,腹腔镜下治疗女性盆腔脏器脱垂(POP)有三种手术方法,最重要的 手術部分 是 必要 把阴道顶端悬吊到坐骨棘水平:第一种方法,宫骶骨韧带悬吊术;第二种方法,骶棘韧带悬吊术;第三种方法,阴道骶骨固定术。我从1991年开始做腹腔镜下宫骶韧带悬吊术,同时也做腹腔镜下悬吊术,由于要先分离暴露出,腹腔镜下骶棘韧带悬吊术耗时较长,骶棘韧带距离血管和 神经较近,缝合时容易损伤 要是有時線縫的太高可以导致患者术后遗留坐骨神经痛,這就要又要拆除缝线才能解放神經痛。所以在1990年初期,我做了7例腹腔镜下骶棘韧带悬吊术就放弃了。腹腔镜下宫骶韧带悬吊术耗时较短,效果也很好,可以很好地把阴道顶端悬吊到坐骨棘的水平。腹腔镜下阴道骶骨固定术需要用网片,植入的网片属于异物,有一定的并发症。我遇见过一位患者,术后7年才出现问题,因此,以我的经验来讲,最好行腹腔镜下宫底韧带悬吊术。现在,我在国内正在推广这项技术,在不同的地方开办学习班,把解剖和原理讲解清楚,再让学员观摩手术,每個講習班大概三天时间,学员回去后就可以开展手术。女性盆底脏器脱垂手术,很重要就是要把肠疝诊断出来,如果术前肠疝未明确诊断,就没办法进行修补,手术一定会失败。盆底脏器脱垂手术中,可以利用阴道探针放在陰道裡,然後把小的肠疝用內視鏡來诊断清楚,这是内镜手术的优势,不会漏诊。如果手术不修补肠疝,单纯修补阴道前后壁和陰道的頂端,术后复发率很高。在盆底脏器脱垂手术方面,我的经验就是最好不用补片,尤其是阴道内植入网片,并发症很高,容易发生医疗纠纷,現在美国很少进行这样的手术。阴道是有菌环境,放置网片后容易感染,即使不感染,网片放置久了都会缩短,患者会感到疼痛等不适,虽然脏器脱垂得以矫正,也没有肉眼看到的并发症,但患者疼痛,临床上很难处理。,如果可以用患者自身组织进行修补,那是最好的。但如果患者有严重的盆腔脏器脱垂,手术后又有嚴重复发,在這種情況下就是需要植入网片,要植入網片最好采取腹腔镜手术,由于腹腔镜手术不需要通過阴道, 網片受到感染的機會就很少。要做腹腔镜下宫底韧带悬吊术前一定要先找到盆腔内的筋膜,寻找到破损部位,用不可吸收线缝合這些破損的筋膜,重整陰道筋膜的完整性,然後再把陰道的頂端悬調到宫底韌帶在坐骨棘的水平。其实,没有一种手术方式是简单的,任何手术都需要有一定的解剖生理学基础,再加上一定的临床经验。我在国内看到有把阴道悬吊到腹腔前壁或者利用圆韧带进行悬吊,这些医师就是缺乏基本的临床知识,一味的模仿别人。一定要搞明白每一種手術这样做的原因,以及这样做是不是合理。比如來說圆韧带的結構大部分就是平滑肌组织,缺乏一定的弹性与韧性,利用圆韧带进行悬吊,当然会失败,因此,进行悬吊的组织一定是要有強壯的筋膜。


3、中国妇产科在线:对于腹腔镜下肠道损伤修补术需要注意的问题吗?


C.Y. Liu教授:腹腔镜下肠道损伤修补术如果是小肠损伤的话,需要非常小心,因为小肠管腔细,缝合时如果过紧,肠腔缩小,肠蠕动时压力大,缝合部位容易发生破裂。因此,一旦发生小肠损伤,我会延长脐部切口,把小肠拉到外面,在直视下横行缝合,缝合完再放入腹腔,这样的话可以看清管腔;如果结肠、直肠等大肠损伤,由于管腔大,可以在腹腔镜下缝合,用可吸收线缝两层,有些人缝合三层,第三层是用不可吸收的线,可是要是傷口一旦感染,不可吸收缝线属于异物,就必須要取出這些不可吸收的線。利用可吸收线缝合,一般不会发生问题。另外,缝合后一定要进行检查縫好的的傷口,這個傷口一定不能漏水和漏氣的,肛门注入气体时也不会漏气,從肛門口打進美兰液,修補的傷口在肛管,直腸,和大腸都不会有漏出才能说明修补的完美。

中国妇产科在线:非常感谢您的耐心解答,谢谢您!