【编者按】：HPV检测目前是宫颈癌筛查的一种常用方法，但关于HPV检测还是存在争议的，目前国外也有指南将HPV检测作为宫颈癌筛查的手段。临床上常常不乏谈HPV色变者，那么在临床上如何正确看待HPV检测与宫颈癌筛查的关系，以及如何看待最近大热的HPV疫苗在国内上市这一事件。妇产科在线有幸采访到狄文教授，狄文教授对上述问题发表了他的见解。

狄文教授

狄文教授


【专家简介】

狄文，医学博士、主任医师、教授、博导。 1984年毕业于上海医科大学（现为复旦大学医学院）获医学学士学位。1992年毕业于上海第二医科大学（现为上海交通大学医学院）获医学博士学位。1995年至1998年在美国密歇根大学从事博士后研究。


现任上海交通大学医学院附属仁济医院副院长、妇产科主任、上海市妇科肿瘤重点实验室主任、中华医学会妇产科学分会副主任委员、中国医师协会妇产科医师分会副会长、上海医学会妇产科学分会顾问、上海医学会妇科肿瘤分会主任委员、上海市医师协会妇产科医师分会副会长；《中华妇产科杂志》副总编辑、《中国实用妇科与产科杂志》副主编等杂志编委，全国五年制、八年制教材《妇产科学》副主编。临床专长为妇科恶性肿瘤的诊治及妊娠合并SLE的综合治疗。发表SCI论文60余篇。主编、参编专著四十余部。以第一完成人获教育部科技进步二等奖、上海医学奖二等奖及上海科技进步三等奖。2011年入选上海市领军人物。


1.妇产科在线：在中国HPV检测应用于宫颈癌筛查应该注意什么问题？


狄文教授：HPV检测是宫颈癌筛查的一种重要方法，目前国外也有指南将HPV检测纳入宫颈癌初筛，但还是存在争议的。HPV筛查要注意以下几点，第一，HPV感染属于机会性感染，大约有70-80%的女性在其一生中的某一阶段可能感染HPV，其中大约有90%的女性在感染后病毒会在一年内自行清除。有些患者在临床上会有这样的疑问，为什么我这次筛查HPV阳性，又过了几个月就变为阴性了？实际上由于机体抵抗力作用，病毒就清除了。所以不用谈HPV感染色变，一说到HPV就跟癌联系起来是不对的。HPV感染是一个常见事件，HPV所致的宫颈癌是一个偶然事件，二者之间不是绝对的关系。另外，HPV病毒有许多型别，高危型别跟宫颈癌的发病是有关系的，低危型别是与良性病变有关。即使是高危型感染，我们还有一种说法是同一型别的持续感染，可能这一次感染16阳性，下一次是56阳性，这种情况将来的致癌率也是比较低的，对于这种情况，我们可以加强随访。对于HPV筛查我们要关注两点，第一关注同一高危型别，第二是持续感染。想要做到判定是否是同一高危型别的持续性感染，必须能对前后两次检测的型别结果进行精确的比对，将高危型别精确分型的意义也就体现在这里。


2.妇产科在线：目前针对“究竟该不该打HPV疫苗”这一讨论很火爆，并且由此引伸出注射HPV疫苗的最佳年纪？适宜人群？注射HPV疫苗之后是否就可以不再进行常规HPV筛查？就此热点问题，希望听听狄教授您的看法。


狄文教授：是的，HPV疫苗如今确实很火，关于“究竟该不该打HPV疫苗”这一讨论似乎更火，各大网络媒体平台与之相关的信息推送层出不穷，也成为妇产科学术会议讨论的新宠。有认为应该接种HPV疫苗的，也有反对的。我的基本看法是可以考虑接种HPV疫苗。因为首先宫颈癌是目前唯一可以明确病因，唯一可以早期预防和治疗，也是唯一可以彻底根治的癌症。中国人群也是HPV易感人群。在这样的前提下，基于WHO给出的疫苗总体安全性是可以被接受的，那么就应该考虑注射疫苗。虽然目前中国批准上市的只有抗16/18的二价疫苗，但是这两个型别是最高危的HPV型别，70%的宫颈癌是由于感染HPV16/18。因此，接种二价疫苗也是很有意义的。当然，目前对于疫苗接种也存在不同的声音：比如讲目前对于中国绝大多数的妇女接种疫苗的经济代价过高，而且通过成本更低的HPV筛查也可以比较好地降低宫颈癌的发病率，另外对于疫苗的注射时间在全世界范围内一直没有个统一的认识，欧美大多数发达国家的意见趋近于9-26岁之间，但是也有国家建议12岁之前接种。还有人对疫苗安全性有所担心，毕竟哪怕是开展疫苗接种最早的国家也只有10年的临床数据。但我认为，作为宫颈癌一级预防的一项重要技术，作为妇产科领域的学者应有的态度应该是支持的同时密切关注。对于例如接种最适宜年龄以及临床数据的积累等问题都需要在开展的过程中去解决，由于HPV感染致宫颈癌还是有一定种群特异性的，所以我们只有积极开展的同时注意积累相关数据，并进行分析才有可能获得上述问题的答案。


也有人问，接种完HPV疫苗后是否还需要进行常规的宫颈癌筛查？我们要明确一个概念，即便是接种完HPV疫苗也只是完成了宫颈癌三级预防中的第一步，它可以很大程度上防止超高危型别的HPV感染，但不可能一劳永逸地完全规避掉宫颈癌的风险。首先，宫颈癌发生的必要条件是高危HPV持续感染，请注意这里面提到的高危HPV除了包含16、18两个超高危型别之外，还有31、33、52、58等次高危型别，这些型别目前也有导致宫颈癌的报道。而且31、33两个型别，由于种群偏好性，目前在我国有些医院也将其作为直接转诊阴道镜的依据。假设接种的预防16、18的二价疫苗完全起作用，也只能说宫颈癌的预防概率降低了70%，还有30%的高风险，如想彻底规避宫颈癌的发生风险，还是需要按照现有指南，定期进行HPV检测宫颈癌筛查。另外，鉴于目前国内对于疫苗接种时间、个体要求等还没有明确的指南，很难说接种了疫苗就一定会起到应有的作用，所以也还是需要做宫颈癌筛查的。


3.妇产科在线：在全球范围内HPV感染与宫颈癌的临床研究已成为近十余年的研究热点，我国关于HPV感染的流行病学研究目前情况如何呢？


狄文教授：全球范围的HPV流行病学数据不仅为宫颈癌及癌前病变的筛查工作提供了指导方向，也为HPV疫苗的研制提供了可靠的理论依据。我国当前的HPV流行病学数据收集分析方面也确实有很多工作要做。但我国人口基数庞大，仅仅靠政府的力量来完成中国女性HPV流行病学数据库的建设工作是不足以满足临床研究需求的。在关于中国女性HPV数据库建设方面，我认为厂商、医院、医学会和医师协会，以及政府行政部门各方力量都应参与进来。据我所知，目前在国内已经有企业积极参与了“中国HPV数据库”这个项目，他们利用导流杂交专利技术平台最早在国内开展HPV筛查和临床检测已经10余年，检测人数达到1600多万，积累了海量的数据。此外，国内多家权威医院与机构也参与进来，共同建设与分享中国女性HPV感染流行病学的研究数据，大家共同努力同时也同步分享。积极参与HPV数据库对于提升科室、医院在当地乃至全国的科研知名度有着深远的意义。这些研究数据对于临床有一定的指导意义，可以作为中国女性HPV感染状况的参考依据。HPV数据库的电子平台是国际化先进的数据管理平台，医院可以通过数据库电子平台整理数据，同时可以通过该平台申请查阅共享其他成员单位的数据。以HPV数据库内的数据为基础发布的科研论文，各成员单位可共同享有科研成果，共同申请科研基金。当然，各成员单位也可以HPV数据库为独立课题申请当地相关的科研基金，以保障项目更顺利的开展。


现在越来越多的医院正在积极加入中，这是非常好的开始，相信在不久的将来，我国也会有庞大的研究数据库。这个数据库包含的纳入人群分布、人口学信息、社会经济学信息、基本健康信息、致癌相关信息等基本信息，以及医疗检测相关信息、检测结果、随访结果等高级信息将会为我国的HPV感染相关的流行病学研究发挥巨大的作用。


4.妇产科在线：在妇产科领域还有哪些您个人比较关注的检测筛查手段？


狄文教授：目前，我除了对于宫颈癌的筛查检测投入了比较高的关注度外，也会留意一些孕前优生项目和新生儿筛查项目。孕前优生检测可以帮助女性了解自身生殖健康状况指导备孕（男性也应该检测保证双方生殖健康），例如我之前提到的有可能和HPV感染产生协同作用的阴道内支原体、衣原体以及各类病原微生物的感染情况的检测，就可以很好的起到生殖健康指导的作用。因为生殖道内还存在其他的微生物，我们一直比较关注阴道微生态，这就好比我们自然界一样，如果自然界的生态破坏了就会发生灾害，阴道微生态破坏就会导致各种感染的发生。如果阴道微生态破坏发生HPV感染，那么病毒就不容易清除了。所以就需要患者建立健康的理念，冲洗、阴道用药等等要特别注意，还有注意提高自身的抵抗力，如有些患者工作很忙、不注意休息，抵抗力自然下降就会导致阴道微生态也会破坏，这时候阴道内的条件致病菌就会引发感染。此外，以基因检测为指导的备孕夫妇的遗传咨询以及新生儿基因筛查项目可以提前预知风险系数，努力将风险系数最低化，经济成本最低化。比如耳聋基因检测，地中海贫血检测以及苯丙酮尿症检测等都是跟新生儿健康密切相关的非常重要的检测项目。


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