【目的】:
了解人类乳头瘤病毒(HPV)疫苗在纳入免费防疫接种计划之前,澳门特别行政区女性和医师对其认知、接受度, 以及疫苗的使用情况,分析影响接种的主要因素,评估HPV疫苗在澳发展情况, 为宫颈癌预防工作提出合适建议。
【方法】:
于2008年8~12月采用便利抽样调查方式对澳门特别行政区1716名女性及执业医师108名进行问卷调查并收集资料,利用SPSS13.5软件进行统计分析。
【结果】:
47.1%的妇女曾听说HPV, 76.7%的妇女听过子宫颈癌疫苗,认为HPV感染与子宫颈癌有关联性的仅为35.4%。受调查妇女中, 38.4%的妇女及其中43.4%的母亲愿意自己或女儿接种疫苗。据多元logistic回归分析得出年龄、个人收入、职业、个人防护、怕患上宫颈癌、担心疫苗来源、认为自己年龄太大或大轻是影响接受疫苗的主要因素。澳门医师对HPV及HPV疫苗都有中高度认知。约六成受调查医师对HPV疫苗是有信心, 而评价疫苗的不足主要是价格太贵。
【讨论】:
在澳门宣传有关HPV及HPV疫苗的知识是有效的, 但HPV疫苗在澳使用情况仍未太理想,为增加澳门居民对疫苗的接受程度,达到预防宫颈癌的目的,政府仍需加强宣传力度和宣传方式。
关键词:女性;人类乳头瘤病毒;疫苗;影响因素;认知;接受度;澳门
[Objective]:To assess the knowledge and attitudes of Macao women and doctors to human papilloma virus vaccination and to analyze its effected factors influencing the inoculation of HPV vaccine,as well as to evaluate the vaccination's development situation are beneficial for puting forward suitable suggestions of the prevention for cervical cancers.[Method]:Two questionnaire surveys for the knowledge and attitudes of HPV vaccination was carried out in August to December, 2008. 1716women aged over age 15 and 108 doctors were drawn out in Macau by convenience samping. The software SPSS13.5 statistically analyzes the data.[Results]: 47.1% responses have heard about HPV, and 76.7% of them have known HPV vaccine, while only 35.4% of them have realized the relationship between HPV infection and cervical cancer. 38.4% responses and 43.4% mothers in them were willing to own mother or daughter vaccination. According to the results of multiple logistic regression, the effected factors of acceptance included age, income, career, personal protection, being afraid for cervical cancer, source of vaccine, and so on. Besides, most of doctors have higher knowledge. About 60% of them supported the vaccination.[Discussion]: in Macao, disseminating knowledge about HPV and HPV vaccine was effective, but the HPV vaccine using is unsatisfactory. In order to increase the acceptance of HPV vaccine and achieve the purpose of cervical cancer prevention, the government still have more work to do.
Key word: women, human papillomavirus(HPV), vaccination, factors, knowledge , acceptance, Macau
在澳门宫颈癌的发病率占女性恶性肿瘤的第四位,与香港及新加坡分别居第九和第六相比,标准化发病率也是最高的[1]。现已明确持续性感染高危型生殖道人乳头瘤病毒(Human Papillomavirus ,HPV)是宫颈癌发生的原因,避免受HPV感染是保护女性远离子宫颈癌最自然的预防方法,因此预防性HPV 疫苗的出现,为此提供了良好的前景。
2007年在澳门先后上市之两种预防性疫苗,包括四合一,加卫苗(Gardasil)及二合一,卉妍康 (Cervarix),它们均被证明可以减少近70%的宫颈癌的发生。
本研究主要是通过了解澳门妇女及医务工作者对HPV和HPV疫苗的认知,接受程度及行为改变,探讨影响接种的具体因素,为澳门特别行政区政府有效执行疫苗计划提供数据信息支持,最终有利于宫颈癌综合防治工作。
1.对象与方法
1.1调查时间: 2008年8~12月
1.2调查对象:15岁以上的澳门特别行政区女性及执业西医
1.3方法: 采用便利抽样调查方式在各社区、医疗机构、学校、私人机构发放自填问卷,并当场回收。
1.4资料整理及分析:用SPSS13.5软件包进行统计学分析,采用统计学进行单因素logistic回归分析后把P<0.05的影响因素再进行多因素logistic回归分析等。< p="">
2.结果
2.1问卷1共发放2000份及回收1892份,回收率94.6%,其中有效问卷1716份(90.7%),无效问卷共176份(9.3%)。
2.1.1澳门女性对HPV疫苗的认知情况:
针对5道认知问题共6分(见表1)的答题情况如下:0分占15%(258/1716),1分占35%(592/1716),2分占36%(610/1716)及3分15%(248/1716)。经单因素方差分析各年龄(F:16.63,P:0.000)、文化程度(F:85.981,P:0.000),职业组(F:12.740,P:0.000)之认知度均数不同,见图1、2、3。
表1.女性对HPV及HPV疫苗认知情况
问题 正确率(%) | ||
1. 曾听说过HPV(人类乳头瘤病毒)吗? | 808/1716 (47.1) 558/1716 (32.5) 50/1716 (2.9) 1316/1716 (76.7) 602/1716 (35.1) 868/1716 (50.6) | |
2. 与HPV有关联的疾病是哪些?* | 子宫颈癌或生殖器疣 子宫颈癌和生殖器疣 | |
3. 曾听说过能预防子宫癌的疫苗吗? 4. 该疫苗是否可以百分百的预防子宫颈癌? 5. 接种疫苗后,可免除抺片检查? | ||
*此题是多选题,答对 “子宫颈癌或生殖器疣”为1分,答对 “子宫颈癌和生殖器疣”为2分。
图1. 各年龄组间认知分数均值线形图
图2. 各文化程度组间认知分数均值线形图
图3. 各职业组间认知分数均值线形图
2.1.2澳门女性对接种HPV疫苗的态度:
受访的1716位女性中,38.41%女性愿意接受HPV疫苗,34.07%不愿意。经过单因素及多因素分析影响妇女接受程度的因素,共得出10个及7个影响因素,如表2、表3所示。分析如下:①年龄15~19岁与20~24岁比较无统计学上差异(p=0.478),而与其他年龄组有差异。15~24岁女性最能接受疫苗,而随着年龄组增大,呈现越不能接受疫苗;②在个人收入方面,收入为5000~8000元/月的妇女比其它组更愿意接受 (p=0.018 OR=2.799);③按职业工种比较,接受度由高到低之比较是:工人>医护人员、教学工作者、自雇老板>服务人员、非医疗之专业人员、公司白领、学生;④个人防护级别越高,越能接受疫苗;⑤其它:害怕患上宫颈癌(p=0.000, OR=2.556),担心疫苗来源(p=0.001,OR=.518)及考虑年龄问题(p=0.001,OR=.520)都是主要影响因素。(表2、表3)
表2.单因素logistic逐步回归分析方法
影响因素 | 回归系数B | p值
| OR值 | OR值的 95.0% 信赖区间 | ||
上限值 | 下限值 | |||||
1.年龄 | -.143 | .000 | .867 | .815 | .922 | |
2.文化程度 | .177 | .000 | 1.194 | 1.099 | 1.297 | |
3.个人收入 | .170 | .000 | 1.185 | 1.118 | 1.257 | |
4.职业 | -.134 | .000 | .875 | .841 | .909 | |
5.认知程度 | .367 | .000 | 1.443 | 1.239 | 1.681 | |
6.个人防护 | .167 | .010 | 1.182 | 1.040 | 1.344 | |
7.怕有宫颈癌 | .885 | .000 | 2.424 | 1.911 | 3.074 | |
8.认为无患癌危险 | .001 | .001 | .562 | .405 | .780 | |
9.担心疫苗来源 | -5.52 | .168 | .576 | .415 | .800 | |
10.年龄过长或过幼 | -.911 | .000 | .402 | .293 | .553 | |
表3.多因素logistic逐步回归分析方法
影响因素 | 回归系数B | p值
| OR值 | OR值的 95.0% 信赖区间 | |
上限值 下限值 | |||||
1.年龄 | .000 | ||||
年龄(1) | .216 | .478 | 1.241 | .684 | 2.251 |
年龄(2) | -.986 | .003 | .373 | .194 | .719 |
年龄(3) | -1.339 | .000 | .268 | .131 | .547 |
年龄(4) | -1.950 | .000 | .123 | .055 | .273 |
年龄(5) | -1.257 | .001 | .262 | .119 | .576 |
年龄(6) | -2.355 | .000 | .099 | .043 | .230 |
年龄(7) | -3.465 | .000 | .032 | .032 | .107 |
2.个人收入 | .024 | ||||
个人收入(1) | .497 | .146 | 1.644 | .841 | 3.211 |
个人收入(2) | 1.029 | .018 | 2.799 | 1.191 | 6.577 |
个人收入(3) | .263 | .536 | 1.301 | .565 | 2.996 |
个人收入(4) | .455 | .268 | 1.576 | .705 | 3.524 |
个人收入(5) | .833 | .055 | 2.300 | .981 | 5.390 |
个人收入(6) | .783 | .079 | 2.188 | .915 | 5.235 |
3.职业 | .000 | ||||
职业(1) | -.538 | .049 | .584 | .342 | .998 |
职业(2) | -1.191 | .001 | .304 | .155 | .596 |
职业(3) | -.676 | .016 | .509 | .293 | .884 |
职业(4) | -.157 | .612 | .855 | .466 | 1.567 |
职业(5) | -.206 | .674 | .814 | .312 | 2.124 |
职业(6) | 2.068 | .029 | 7.907 | 1.238 | 50.495 |
职业(7) | -1.540 | .001 | .214 | .089 | .518 |
职业(8) | -.211 | .674 | .810 | .302 | 2.168 |
职业(9) | -1.304 | .000 | .271 | .145 | .509 |
4.个人防护 | .000 | ||||
个人防护(1) | .596 | .001 | 1.814 | 1.279 | 2.574 |
个人防护(2) | .814 | .000 | 2.257 | 1.591 | 3.200 |
5.怕有宫颈癌 | .939 | .000 | 2.556 | 1.954 | 3.345 |
6.担心疫苗来源 | -.657 | .001 | .518 | .356 | .755 |
7.年龄过长或过幼 | -.652 | .001 | .520 | .359 | .757 |
2.1.3妇女对女儿接种HPV疫苗的态度
在受访女性中,针对当中作为母亲的576名妇女,对女儿接种HPV疫苗的态度调查发现同意者43.4%,不同意者26.4%,不清楚者30.2%。
2.2 问卷2共发放及回收108份,回收率100%,有效问卷108份(100%)。
2.2.1澳门医师对HPV及HPV疫苗的认知情况
受访澳门医师共108人,妇科专业与非妇科专业各占48.1%及51.9。根据对13道认知问题的答题情况划分认知程度低(答对<=4题)、中(答对5~9题)、高(答对>=10题),结果显示,4.6%(5/108)的受访医师认知度低,52.8%
(57/108)的受访的医师具有中等程度的认知,认知度高的受访医师则有42.6%(46/108)。见表4。
表4.澳门医师对HPV及HPV疫苗之认知情况
问题 | 正确率(%) | 不知道率(%) | ||
专科 | 全科 | 专科 | 全科 | |
1. 持续感染HPV是导致子宫颈癌的必要因素 吗? | 100 | 82.7 | 0 | 6.9 |
2. 6,11HPV亚型与子宫颈癌有密切关系? | 100 | 67.2 | 0 | 3.4 |
3. 人类是易于感染HPV,世界上超过7成人曾感染HPV? | 71.1 | 60.3 | 5.7 | 15.5 |
4. 3年一次定期进行液基细胞超薄涂片能减少人生中71~90%患上宫颈癌的危机吗? | 44.2
| 22.4
| 17.3
| 50
|
5. 感染HPV后,有可能自然消退吗? | 100 | 39.7 | 0 | 18.9 |
6. 何时接种疫苗是最佳时机? | 100 | 70.6 | 0 | 1.7 |
7. 该疫苗对已有性接触女性仍有效吗? | 100 | 86.2 | 1.9 | 12.1 |
8. 柏氏抺片异常的女性可以接种疫苗吗? | 94.2 | 48.3 | 0 | 8.6 |
9. 怎样接种该疫苗? | 100 | 79.3 | 5.7 | 1.7 |
10.在接种疫苗前,需要接受HPV-DNA检查吗? | 86.5 | 53.4 | 0 | 12.1 |
11.疫苗的保障能维持多久? | 86.5 | 68.9 | 0 | 15.5 |
12.接种期间怀孕,该如何处理? | 100 | 87.9 | 0 | 5.2 |
13.接种疫苗后仍需定期作子宫颈检查吗? | 100 | 98.3 | 0 | 1.7 |
2.2.2澳门医师对HPV疫苗的态度及使用情况
约六成受调查医师(67/108)对HPV疫苗是有信心,0.92%(1/108)表示无信心,35%(38/108)表示信心一般。对该疫苗有信心并支持使用该疫苗的前几位原因有如下:1新症多,年轻化,有必要加强预防;2 效果佳,根据资料指出能有效预防;3 无害,副作用少;4 全球广泛使用;5 市民疾病预防认知水准提升,需求大;6 对生产商有信心。在评价HPV疫苗的不足中主要原因为价格太贵(70.3%),其它原因有药物太新,需要更多资料支持其效能;疫苗使用缺乏经验,不能预知副作用;澳门宣传力度不足够;注射疗程太繁复,依从性低等。
在推广疫苗方面,有84.2%(91/108)医师在行医实践中曾进行推广工作,其中65%(71/108)感到有不同程度的推广困难。88.9%(96/108)医师曾接受病人询问有关疫苗资讯。向病人宣教后,认为病人理解的有84.3%(91/108),但病人表示需要接种为主的只有11.1%(12/108),其它则以需要考虑为主。认为疫苗价格太贵是影响病人接种的主要原因65.7%(71/108),其余原因见表5。直到目前,在受调查的专科医师与全科家庭医师中,平均提供接种疫苗的病人数量为12.5±19.6人。
预防宫颈癌的措施中,97.2%(101/108)医师推荐接种疫苗和定期抺片检查是防癌的最好方法。
表5.妇女不接受接种主要原因(除疫苗价格之外)
其它原因 | 医师数(N人) | 比率(N/108) |
NO.1 对疫苗仍未够了解 NO.2 怕副作用 NO.3 对疫苗效果存疑 NO.4 保健知识水平低 NO.5 朋辈家人未有注射 NO.6 怕打针 NO.7 朋辈家人未有注射 | 79 59 31 27 3 14 3 | 73.1% 54.6% 28.7% 25.0% 2.8% 13.0% 2.8% |
3.讨论
澳门女性对HPV及预防宫颈癌的HPV疫苗有所认识,对比Oh JK等[2]在韩国的调查显示,仅有13.3%的人听说过HPV,8.6%认识HPV与宫颈癌的关系, 本调查中认知水平相对较高, 有47.1%妇女听说过HPV, 但不同的文化水平、职业组之间的认知程度还是存有差异。受教育程度与认知度呈正相关关系,提示中年妇女,尤其是文化水平低、接收有关资讯机会低的女性仍需加强宣传。
影响妇女接受HPV疫苗的因素是本研究关注的问题,费用、年龄、文化水平、职业、个人防护级别、忧病心理,以及担心疫苗来源等都是影响妇女接种HPV疫苗的主要因素。
度V
时性认知提供者的知识提升与认知度呈正相关关系,提示在往后的推广中在澳门工作的医师对HPV及HPV疫苗的认识度比较高。大部分医师对疫苗在澳发展都持乐观态度。
根据澳门政府统计[1],2012年子宫颈癌的粗发病率为8.5/10万人口, 较2006年的15.6/10万人口有所下降,可见政府在这一工作上取得了一定的成效。然有半数新病例年龄介乎20~39岁, 显示患者有年轻化趋势。因此,特区政府于2013年9月将HPV疫苗纳入常规免疫计划,针对1995年以后出生的女性,很可能会在很大程度上减少这一人群的宫颈癌发病率。但年龄大等于20岁的女性,不论其是否有性生活史,若有需要,均需自费注射。希望政府够针对影响HPV疫苗接种的因素,加强宣传,有效扩大接种程度。另外, 考虑HPV疫苗的长期效力问题,澳门政府也可参考其它国家做法,与生产商协商若在未来20年,需追加接种,采取共同以风险分担原则,不同效力期予不等折扣的方法,即5年内100%免费追加,5年后分段递减,20年后政府全数负担。宫颈癌年轻化的趋势日益明显,故防癌工作应从青少年开始,免费接种疫苗是一种有效手段,但是希望不要出现像Gordon D等[3]在英国的犹太社区进行的调查情况,由于疫苗是免费提供的,所以才接种,并没有从根本上认为其是必需的、有效的。Chapman E等[4]实验中,观看教育视频后,疫苗的接受程度从66.7%增加到78%,这可能是提高认识和HPV疫苗可接受性的一种有效手段。澳门政府是否可以考虑在中学起开展防癌教育。将疫苗纳入常规免疫计划,并不是以后就远离宫颈癌了,就可以高枕无忧了,疫苗只能预防70%左右的宫颈癌,且疫苗产生的抗体有可能有消退的一天,只有真正认识到宫颈癌是一种传染性的癌症,是一种可以预防的癌症,将政府的被动免疫做为防癌工作的起点,而不是终点,那么诸如费用、年龄、文化水平、职业、个人防护级别、忧病心理以及担心疫苗来源等因素都将不会是什么问题了。
截至目前为止,澳门特别行政区已经为符合计划免疫的11岁至13岁的在校女生完成了第一批HPV疫苗的接种,接种率高达九成。借助政府的推力,扩大疫苗的接种范围并不难,但是,对疫苗的认知及宫颈癌的预防并未结束。根据模型提示,预防性HPV疫苗必须保持至少15年的100%免疫性才能具有预防宫颈癌的效果。实际情况是,接种疫苗后,有效抗体滴度的持续时间尚不清楚,且存在个体差异,就如并非每个乙型肝炎病毒疫苗的注射者体内都产生乙肝抗体一样,注射HPV疫苗后,并非所有的机体都会出现足够滴度的抗HPV抗体。如果疫苗的效力小于15年,那么子宫颈癌只是被延期,而不是真正被预防。而现有研究报道的最长随访数据是由Cervarix提供的8.4年,随访仍在继续。此外,在亚洲地区,高危致癌型的HPV病毒还包括58型和52型,而现有的两种HPV疫苗并未涵盖这两型。若在接种疫苗后停止宫颈癌筛查,宫颈癌的发生率有可能出现大幅度的反弹。推广HPV疫苗后,是否会消除年轻女性对因性行为而导致性传播疾病的顾虑,从而提早发生性行为,这也是政府、学校以及医务人员在HPV疫苗免费接种后应该重视及考虑的。[5]
我们的最终目的不在推广疫苗,防癌才是真正的目的。接种疫苗后应该如何契合目前宫颈癌筛查也是当前需要解决的课题,减少宫颈抹片的检查频率是不是最具成本效益的策略,也末得知。有文献[6]提出将hTERC基因检测用于协助宫颈癌三阶梯筛查,进行诊断分流,也是很好的一种方法。因宫颈抹片需要人工读片,存在着致命缺陷,如主观性强、重复性差、质控困难、工作量大,缺读片员等,能否将宫颈上皮液基细胞DNA异倍体检测取代液基薄层制片检查,由经验细胞学走向循证细胞学,也是今后研究的重点。
参考文献:
[1] 2012年澳门癌症登记年报.澳门特别行政区政府卫生局,第一版,2014年6月
[2 ]Oh JK,Lim MK,Yun EH,等. Awareness of and attitude towards human papillomavirus infection and vaccination for cervical cancer prevention among adult males and females in Korea: a nationwide interview survey.Vaccine. 2010 Feb 17;28(7):1854-60.
[3]Gordon D,Waller J,Marlow LA,Attitudes to HPV vaccination among mothers in the British Jewish community: reasons for accepting or declining the vaccine.Vaccine.2011 Oct 6;29(43):7350-6.、
[3] Young AM, Crosby RA,Jagger KS,等. HPV vaccine acceptability among women in the Philippines. Asian Pac J Cancer Prev. 2010;11(6):1781-7.
[4]Chapman E, Venkat P, Ko E,等. Use of multimedia as an educational tool to improve human papillomavirus vaccine acceptability--a pilot study. Gynecol Oncol, 2010 Aug 1;118(2):103-7.
[5] 廖书杰.人乳头瘤病毒与子宫颈癌疫苗[M].北京:科学出版社:2014年.
[6]罗新, 陈舒, 陈芳, 等. FISH技术检测宫颈hTERC基因的表达及其临床意义. 中国妇产科临床杂志, 2010,11(2):88-91.