绒毛膜癌

【概述】
    绒毛膜癌（choriocarcinoma）(绒癌)是恶性程度最高的一种恶性滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在的侵入子宫肌层，不仅造成局部坏死出血等严重破坏，并可早期通过血行转移至其他脏器或组织，进而导致死亡。
患者多为生育期妇女，个别可因滋养细胞在非增值状态，隐匿潜伏多年，以后因某种因素刺激而变为活跃，甚至可发生于绝经之后，极少数与妊娠无关，可称为非妊娠性或原发性毛绒膜癌，可见于未婚或绝经后妇女，通常和卵巢恶性肿瘤（无性细胞、恶性畸胎瘤或胚胎癌）同时存在，由于hCG检测技术进步及化学治疗的发展，现在，毛绒膜癌预后有了显著改善。

【诊断】
（一） 症状
    1、阴道流血  葡萄胎排出后，或产后、流产后阴道不规则流血是毛绒爱最常见的症状。流血量多少不定，，量多者可致休克。由于反复流血，多数患者变现为严重贫血或感染。
    2、假孕症状  乳头、外阴色素加深，伴有闭经、乳房增大等症状。
    3、腹部包块  患者发现的下腹包块往往是增大的子宫阔韧带内形成血肿，或增大的黄素囊肿。
    4、腹痛  是由于癌组织侵蚀子宫或子宫腔积血所致，也可因癌组织穿破子宫或内脏转移所致。
    5、转移灶表现  最常见是肺、阴道、脑、肝、消化道部位的转移。临床症状一侵蚀性葡萄胎基本相同，但绒毛膜癌肿瘤生长快，转移早而广泛，并发症多，死亡率高。

（二） 体征
    1、妇科检查   阴道可有酱色、特臭的分泌物；子宫增大，柔软、形状不规则；有时可触及患侧子宫动脉有明显搏动，并可触到像猫喘样的血流漩涡感觉，表明宫旁组织内有转移或已发生动脉瘘；伴有卵巢黄素囊肿或出现阔韧带内囊肿时可触及盆腔包块，后者严重的可沿腹膜后间隙，上达肝或脾区。
    2、与转移有关的体征  阴道转移可发现阴道有一个或多个大小不一的蓝紫色结节，以阴道下部前壁为多见；宫颈转移可见宫颈上或下唇有蓝紫色肿物突起；宫颈管内转移可使其膨出成筒状宫颈；肺转移X胸片可见转移阴影；脾转移可发现肝脾肿大，并有压痛；脑转移的体征与脑转移部位癌的部位、大小及是否伴有脑水肿或出血有关。早期体征不明显，且多为一过性；后期可出现病理反射、肌张力减弱、甚至瘫痪，瞳孔不等大、不等圆以及神志障碍。

（三） 检查
    1、实验室检查  hCG测定是诊断绒毛癌的重要手段，一般来说，葡萄胎清除后84~100日血hCG降至正常值，人工流产和自然流产后分别仅为30日和19日，足月妊娠分娩后为12日，而一位妊娠术后为8~9日。若超过上述时间，hCG仍持续在高值并有上升趋势或曾经一度下降后又上升，排出妊娠物残留可能后，结合临床情况可诊断毛绒癌。当疑有脑转移时，可做脑脊液及血浆的hCG测定。脑脊液的含量与血中含量相比，若超过1:20，则说明有hCG直接分泌人脑脊液，有脑转移可能。
    2、特殊检查
  （1）超声诊断：B超显示子宫正常大小或不同程度增大。子宫腔病变与良性葡萄胎大致相同，主要区别是子宫肌层有大小不等，疏密不均光点（或光斑）回声反射或液性暗区。病变累及子宫浆膜层或宫旁侧子宫边界不清或形成肿块，子宫穿破者可见腹腔片状不规则液性片区。侵蚀性葡萄胎和毛绒癌的声像图难以区分，最后以临床或病理诊断为依据。彩色多普勒超生主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。
  （2）诊断性刮宫：是一个重要的诊断方法。如果病灶突出于宫腔，则可得阳性结果。若病灶在肌层内，则可能得到假阴性结果。若刮出物组织病理学检查有成团的滋养细胞办有增生与分化不良及坏死组织，则对诊断恶变有帮助。若刮出物为良性的妊娠残留物，刮宫后血清β –hCG下降，症状消除，可排除恶变。诊断性刮宫不能了解滋养细胞侵蚀肌层的情况，且有穿孔、促进肿瘤扩散的危险，需轻柔谨慎操作。
  （3）X线胸片检查：是诊断肺转移的主要方式。肺转移最初X线征象为肺纹理增粗，以后发展云片状或小结节状阴影，典型表现为棉絮形状或团状阴影。转移灶以右侧肺及中下部较为多见。
  （4）CT检查和MRI检查：对诊断盆腔肿瘤及其它脏器官转移具有极高价值。在肺转移患者中。线摄片未见明显异常时，CT检查即可发现及早期的病灶。
  （5）子宫造影检查：以碘油注入宫腔后摄片，若滋养细胞肿瘤局限在子宫，则X线摄片上可有下列几种变化：①宫腔充盈缺损，此由于病灶突出宫腔所致，但需注意排除葡萄后的组织残留，或流产、足月产后的胎盘残留；②若病变在肌层内，且与宫腔相通，X线摄片可见造影剂有宫腔进入病灶，部位及大小均可显示；碘油进入血管，此表是宫腔表面被肿瘤组织破坏，碘油通过静脉益处。
  （6）盆腔动脉造影：有助于子宫肌层内及宫旁组织内病灶的诊断，还可决定手术范围，判断化疗效果，但不能判断是绒毛癌还是其它滋养细胞疾病。造影片上表现为①患者子宫动脉延长，屈曲且增粗，子宫壁血管丰富，病灶部出现多血管区；②弓形动脉不经过子宫肌壁血管网，而直接和肌壁间血窦相同；③肌壁血窦中有时可见圆形或半圆形和边缘锐利的充盈缺损，但一般不常见；④静脉期提前出现；⑤病变区造影剂排空延迟；⑥病变向子宫外发展而成宫旁转移时，可见子宫范围外有多血管区或血窦造成的阴影；⑦若转移至阴道，在阴道上端也有同样表现。
  （7）腹腔镜检查：滋养细胞肿瘤疑有盆腔、腹腔内脏器转移时，可做腹腔镜检查，可清洗见到肿瘤的大小、累及部位和有无内出血等，并可做X线摄片及活组织检查。

（四） 诊断要点
    1、病史  产后流产后，尤其是葡萄胎后阴道持续不规则出血。
    2、临床表现  子宫复旧不良，较大且软。
    3、辅助检查  血或尿hCG测定持续阳性，B超检查见恶性滋养细胞图像。如果发生转移，X线胸片上见片状阴影，或CT发现脑部占位性病变。再送检查的子宫肌层或子宫外转移灶的组织切片中，仅见成片滋养细胞及坏死出血，未见绒毛结构者方可诊断为绒毛膜癌。绒毛膜癌可转移至全身各个脏器，以血行转移为主，故以肺部转移最为常见，其次阴道转移或脑转移。

（五） 鉴别诊断
    线癌与其它滋养细胞疾病以及胎盘组织残留、合体细胞子宫内膜炎等混淆，现将鉴别要点列表如下（表6-4）。

【治疗】
    治疗原则以化疗为主，手术和化疗为辅。
（一） 药物治疗
    恶性滋养细胞是唯一能用化学药物治愈的肿瘤。即使已有全身转移，及晚期的患者也能根治。现在常用一线化疗药物包括氟尿嘧啶（5-fu）、放线菌素D（ACT-D）或国产放线菌素D（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）等。用药原则为：低度危险者可用单药治疗；中度危险者宜联合用药（二连或三联）；高度危险或耐药病例用EMA-CO方案。常用的单一药物及联合用药方案如下所述。
    1、低度危险者可用单药化疗
  （1）ACT-D或KSM：一般病情均适用，特别适用于肺转移者，一般用300~400μg溶于500毫升5％葡萄糖液中2~4小时静脉滴完。1周1个疗程，每次间隔两周。
    (2)氟尿嘧啶：静脉滴注适用于盆腔、阴道转移癌，动脉滴灌适用于肝脑转移，局部注射对盆腔肿块、阴道宫颈转移有效：每周25~30mg/kg溶于5％葡萄糖液500ml中，8小时均匀静脉滴注，10日为一个疗程。局部注射时，每次250~500mg，无需稀释。
  （3）MTX：每日10~15mg，溶于5％葡萄糖液500ml中4小时滴完，在MTX给药后24小时肌内注射四氢叶酸（CF）每日0.1mg/kg解毒，连用5~7日。MTX髓鞘内注射特别是用于脑转移，每日10~15mg，溶于4~6ml双蒸水中，一般1次/2~3d,3~4次1个疗程。

    2、中度危险可用MAC方案
  （1）第一日：MTX 1mg/kg,KSM(ACTD)400μg,CTX400μg,各自溶于20~40ml生理盐水中静脉注射。
    (2)第二日：CF 0.1mg/kg ，MTX后24小时肌内注射，KSM（ACTD）400μg，CTX400mg，各自溶于20~40ml生理盐水中静脉注射。
  （3）第三日：同第一日，第四日通第二日，第五日同第一日。
  （4）第六日：CF 0.1mg/kg，肌内注射。
  （5）第七日：MTX 1mg/kg，溶于20ml生理盐水，静脉注射。
  （6）第八日：CF 0.1mg/kg，肌内注射。
MAC方案疗程间隔14~17日，应用CTX时为避免出血性膀胱炎，用药后补充水分：应用ACTD时宜避光与避热。

    3、高度危险一般应用EMA-CO方案联合化疗。
  （1）EMA部分
    1）第一日：VP-16 100mg/m2 ,溶于250ml生理盐水中，静脉滴注一小时；SKM0.5mg,溶于30ml生理盐水中静脉滴注，MTX 100 mg / m2 ,溶于30ml生理盐水中静脉注射；MTX 200 mg / m2 ,溶于1000ml生理盐水中静脉滴注12小时。
    2）第二日：VP-16 100mg/m2 ,溶于250ml生理盐水中，静脉滴注一小时；SKM0.5mg,溶于30ml生理盐水中静脉滴注，CF 15mg，肌内注射。从静脉推注MTX开始算起24小时后开始肌内注射CF，每12小时1次，共2次。
    3）第三日：CF 15mg，肌内注射，每12小时1次，共两次（前后共四次）第4~7日休息（无化疗）。
  （2）CO部分
    1）第八日：VCR 2mg，溶于20毫升生理盐水中，静脉推注；CTX600mg/ m2 ,溶于300ml生理盐水中，静脉滴注一小时。
    2）第9~14日：休息（无化疗）。
    3）第15日开始新疗程。
    应用MTX时保持尿液碱性，尿量大于2500ml。如用EMA部分后反应严重，可省去CO部分，下一个疗程自第15开始。在每一个疗程结束后，应每周测定一次血β –hCG，并做妇科检查。在每个疗程化疗结束至18日内，血β –hCG下降至少1个对数称为有效。若患者症状体征消失，原发或转移灶消失，血β –hCG每周测定一次，连续3次正常，再巩固2~3个疗程可停止化疗，随访5年无复发者称为治愈。
（二） 手术治疗
    手术治疗在滋养细胞肿瘤治疗中的地位，尚有不同意见，作为辅助治疗，对控制大出血等各种并发症，消除耐药病灶，减少肿瘤负荷，缩短化疗疗程等方面有一定作用。
    1、子宫切除  对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时应在化疗的基础上手术。手术范围为全子宫或次广泛子宫切除，后者对切除宫旁血管内瘤栓有意义。育龄妇女可考虑保留一层或双层卵巢。对于有生育要求的年轻妇女，若血β –hCG水平不高，子宫外转移灶控制及耐药病灶为单个，可考虑做病灶剜出术或子宫部分切除。
    2、肺切除术  对于多次化疗未能吸收的孤立耐药灶的治疗。血管介入技术创伤小，操作简单，介入部位准确，使一些不能耐手术的患者得到了治疗机会。盆腔动脉造影可观察血管的位置、形态、数目等，可对病变进行定位，帮助鉴别良恶性，对肿瘤破裂导致的腹腔出血，阻断肿瘤血运动从而使肿瘤坏死，向肿瘤供血的营养动脉灌注混有抗癌药物的栓塞剂，可保持局部化学药物的高浓度。对合并动、静脉瘘患者也要作相应动脉化疗后栓塞。