【概述】
    妊娠后滋养细胞增生和绒毛间质水肿，使绒毛变成大小不等的水泡，相连成葡萄状，称为葡萄胎（hydatidiform mole）。当胎盘绒毛全部受累，整个宫腔被水泡状组织填充，无胎儿及其附属物，成为完全性葡萄胎（complete mole）。若部分绒毛受累，还保存一部分胎盘，甚至有存活或死亡的胎儿及其附属物，为部分性葡萄胎（partial mole）。

【诊断】
（一） 症状
    完全性葡萄胎患者往往具有以下典型症状：
    1． 停经后阴道出血  是最常见症状，多数患者在停经2~4个月后（平均为孕12周）发生不规则阴道出血，继续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。
    2． 子宫异常增大、变软  由于绒毛水肿及宫腔积血，约2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，质地极软，由于扩大的宫腔内充满增生的滋养细胞，常伴hCG显著升高。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。子宫小于停经月份的只占少数，可能因水泡退行性变、停止发展的缘故。
    3． 卵巢黄素化囊肿  一般不产生症状，偶因急性扭转而致急性腹痛。黄素化囊肿在清除胎块后，随着hCG水平下降，于1~4个月内自趋消退。
    4． 妊娠呕吐及妊高征征象  葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。葡萄胎在孕24周前即可发生高血压、水肿、蛋白尿等妊高征征象，子宫增大迅速者尤易发生。1/4葡萄胎患者发展为先兆子痫，但子痫罕见。
    5． 甲状腺功能亢进现象  约10%葡萄胎患者合并轻度甲状腺功能亢进症，表现心动过速、皮肤温热及震颤，血浆T3、T4、TSH浓度上升，但出现明显的甲状腺功能亢进症体征仅约2%，葡萄胎清除后迅速消失。
    6． 滋养细胞肺栓塞 2%患者出现急性呼吸窘迫，多在大子宫（子宫体积相当于孕16周以上）葡萄胎排空宫腔后发生。主要由于滋养细胞栓塞肺血管引起，经积极心血管及呼吸功能支持治疗后，一般在72小时内恢复。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状，但程度轻。
（二） 体征
    阴道出血，宫腔外口松，子宫多大于妊娠月份、软，也有少数患者子宫小于妊娠月份，于子宫内侧可触及增大的囊性肿物，活动，常提示卵巢黄素化囊肿的存在。
（三） 检查
    1． 实验室检查 
  （1） 绒毛膜促进腺激素（hCG）测定： hCG是一种极易溶解，受热不凝固的糖蛋白，其β-亚单位结构为 hCG所特有，而α-亚结构与LH、FSH、TSH的α-单位结构相似。葡萄胎时血β- hCG异常升高，在100U/L以上，且持续不降，但在孕12周左右，即在正常妊娠β- hCG处于峰值时，需根据动态变化或结合超声检查做出诊断。
  （2） 胎盘泌乳素（HPL）检测： HPL存在于细胞胞质内，正常妊娠孕5周即可检出，34周浓度上升维持平稳，产后即消失。葡萄胎患者HPL水平比相应朋份的正常妊娠者低10~100倍。HPL半衰期短，局部病变去除后，HPL很快消失，有活动病灶时血中可测出β- hCG，但HPL则不能检出。
    2． 特殊检查
  （1） 超声诊断：超声检查对患者完全无创伤，可重复检查，配合hCG测定可提高早期诊断率。对于完全性葡萄胎，其诊断准确率可达90%以上。其超声图像表现为子宫增大，多数大于孕周，无妊娠囊或胎心搏动。宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状”，若水泡较大而形成大小不等的回声区，则呈“蜂窝状”。子宫壁薄，内见部分纤维分隔。彩色多普勒超声检查可见子宫动脉血流丰富，但子宫肌层内无血流或仅稀疏“星点状”血流信号。对于部分性葡萄胎，超声诊断也较敏感，符合率也高。临床上在胎块排出前不易发现部分性葡萄胎，其超声图像表现为子宫增大或无增大，宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织，并可见胎儿或羊膜腔等。胎儿常合并畸形，有胎儿者宫腔内可见水泡样胎块，同时有一完整胎盘及胎儿。
  （2） X线检查：20周以后的正常妊娠，X线摄片可见胎儿骨髂阴影，故5个月妊娠大小子宫疑有葡萄胎，而且即使为正常妊娠也要求终止者时，可做X线摄片检查，如无胎儿骨骼阴影，则高度怀疑葡萄胎可能。随超声诊断准确性的提高，目前X线主要用于孕妇肺部检查，不再用于胎儿骨骼检查。
  （3） 组织病理学诊断：完全性葡萄胎可见水泡状物占满整个宫腔，无胎儿及附属物或胎儿痕迹。镜下见滋养细胞增生，间质水肿和间质内胎源性血管消失。部分性葡萄胎仅部分绒毛变为水泡，常合并有胚胎或胎儿组织。镜下见部分绒毛水肿，轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且常限于合体滋养细胞，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。此外还可见胚胎和胎膜组织结构。

（四） 诊断要点
    1． 病史  停经后有不规则阴道出血、腹痛，妊娠呕吐严重且出现时间较早，妊娠早期出现妊娠期高血压疾病现象，尤其在妊娠28周前出现先兆子痫，有双侧卵巢囊肿或甲亢征象。
    2． 临床表现 子宫大于停经月份，变软，子宫孕5月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心，无胎动。部分患者阴道排出物中，见到葡萄样水泡组织。
    3． 辅助检查  血β-hCG在100U/L以上，超声检查常见子宫增大，有“落血状”或“蜂窝状”宫腔声像图，或子宫无明显增大，宫腔内含有水泡样结构及一部分正常胎盘组织，有时可见一完整胎儿，组织病理学诊断可帮助诊断。
（五） 鉴别诊断
    1． 流产  不少病例最先被误诊为先兆流产。流产有停经史及阴道出血症状，妊娠试验可阳性，而葡萄胎患者子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时hCG水平仍高。B型超声图像显示葡萄胎特点。
    2． 双胎妊娠  子宫较同期单胎妊娠大，hCG水平亦增高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道出血，B型超声显像可确诊。
    3． 羊水过多  可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时不伴阴道出血，hCG水平较低，B型超声显像可确诊。

 

【治疗】
（一） 一般治疗
    葡萄胎一经确诊，原则上应立刻处理。但如伴严重的并发症，如重度妊娠期高血压疾病、心力衰竭、重度贫血、甲状腺功能亢进（甲亢）等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。不过也不宜等待过久，因葡萄胎不排除，一般情况也难恢复。
（二） 手术治疗
    1． 葡萄组织的清除 目前最常用的方法是吸刮术，在患者情况稳定后清宫。吸刮术手术时间短，出血量少，不易发生子宫穿孔，比较安全。手术处理之前，首先应仔细做全身检查，注意有无休克、先兆子痫、甲状腺功能亢进、肾功能损害、电解质紊乱、贫血及有无宫腔内感染。葡萄胎子宫大而软，清宫时出血较多，也易穿孔，所以清宫应在手术室内进行，在输液、备血情况下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引。待葡萄胎组织大部分吸出，子宫明显缩小后，改用刮匙轻柔刮宫。在充分扩张宫颈和大部分葡萄胎组织排出后可静脉滴注缩宫素5~10U，促进子宫收缩，缩少出血和预防子宫穿孔。子宫小于妊娠12周可以1次刮净。子宫大于妊娠12周或手术中感到1次刮净有困难时，可于1周后行第2次刮宫，宫出物必须送组织病理学检查。
    2． 卵巢黄素化囊肿的处理  卵巢黄素化囊肿在葡萄胎排出后会自动消失，无须特殊处理。发生急性扭转时，如果扭转时间不长，可在B型超声或腹腔镜下做穿刺吸液，囊肿多数自然复位。若扭转时间长，已缺血坏死，则需行患侧附件切除术。
（三） 药物治疗
    对于葡萄胎应用化学药物治疗，至今仍有分歧意见。一般认为葡萄胎患者普通应用预防性化学治疗是不恰当的，只选择性地应用于高危患者及随访不便者。高危因素包括：①患者年龄大于40岁；②子宫大小明显大于停经月份，hCG测定值特别高；③有咯血史者；④吸出葡萄胎为小颗粒；⑤第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞；⑥刮宫后hCG超过2个月持续不正常。化疗以单药为主，氟尿嘧啶 （5-Fu）或放线菌素D（更生霉素）（KSM）效果较好，常用5-Fu每日28mg/kg，静脉滴注，共8日；或KSM每日10μg/kg，静脉滴注，共5日。刮宫前1~3日或刮宫后立即进行化疗，一般为1~2个疗程。