近年来，由于女性过早人流次数的增多、盆腔炎的发生率增高以及辅助生殖技术的应用等原因，造成异位妊娠的发生率明显增高，且患者的年轻化驱使保留生育功能的要求很高，所以国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留患者的输卵管功能。随着我们对异位妊娠警惕性的增强，加之阴道超声诊断技术的改进，血HCG测定方法灵敏度的增强，以及血清孕酮水平的测定等各种技术的应用和完善，越来越多的异位妊娠患者得到了早期的诊断，为输卵管妊娠的保守治疗创造了有利的前提条件。

　　一般来讲，保守治疗方法有以下几种：1、期待疗法；2、药物治疗—全身用药和局部用药；3、保守性手术治疗—开腹手术和腹腔镜手术。

　　应用药物治疗的适应症，有几下几个方面：1、生命体征平稳，腹腔无明显活动性出血征象；2、B超附件区包块最大直径≤5cm,，未见胎心搏动，宫内无妊娠囊；3、血β-HCG<3000mIU/ml（正常值0-5.0 mIU/ml）；4、外周血白细胞、血小板、肝、肾功能正常；5、本人要求保守治疗；6、无宫腔镜检查的禁忌症。

　　药物治疗的相对禁忌症主要有三个方面：1、B超显示异位妊娠囊有胎心搏动；2、β-HCG大于3000mIU/ml；3、肝肾功能、白细胞及血小板异常。

　　现在我们就来探讨一下药物治疗中临床应用较为广泛的局部用药，其途径主要有以下三种：1、超声引导下妊娠物内注药；2、宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔注药；3、腹腔镜直视下一次性注药。

　　宫腔镜下药物治疗的操作方法，其重点有以下几点：1、宫腔镜观察宫腔全貌，排除宫内妊娠后，找到输卵管开口；2、将导管经宫腔镜操作孔插入宫腔，对准患侧输卵管开口，插入导管深0.3-0.5cm；3、由助手经导管缓慢注入少许稀释亚甲蓝液体，无返流证实在输卵管内；4、然后缓慢注入MTX 50mg（溶于注射用水2 ml），同时观察有无药物返流，再推注1 ml生理盐水；5、停留5min，拔出插管取出镜体，抬高臀部平卧休息半小时；6、输卵管插管通液不成功者改为宫颈注射MTX.。

　　关于使用MTX的安全性问题，经过临床研究已经能够得到认可：首先，已通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实：它不会诱发其他肿瘤，不会增加以后妊娠流产率和畸胎率，对娩出婴儿的智力和体力发育均无不良影响。其次，采用小剂量MTX治疗异位妊娠既无明显毒性副作用，也无远期不良后果，因而它是安全可靠的。再次，MTX主要作用于分化增殖期细胞，而卵巢中大量原始卵泡细胞处于静止期，故很少引起卵巢毒性。

　　术后的综合临床治疗方法：1、同时术后每日口服米非司酮100mg1次，共5d。2、术后每天严密观察患者的临床症状、生命体征、腹部体征，第4日及第7日复查血β-HCG水平，每周复查B超，肝、肾功能和血常规；3、术后1周时，如果血β-HCG下降〉15％，每周测量血β-HCG直到正常；对于下降<15％或轻度升高、生命体征平稳、无内出血征象者，可同法行第二次MTX注射。{NextPage}

　　疗效判定的方法为：1、治愈的体征表现有无腹痛和腹腔出血；包块缩小或消失；未转手术治疗；血HCG下降至小于100 mIU/ml出院随访至正常。2、失败的体征表现为出现腹痛加重，内出血增多，盆腔包块增大而转手术治疗；血β-HCG不下降或增高。

　　影响疗效的因素的关键有以下几点：1、选择合适的患者（具备适应症条件的患者）；2、宫腔镜下输卵管插管注药的疗效还受到插管技术的影响—膨宫压力控制在100-150mmHg，膨宫流量限制在400ml/min一下；注药速度要缓慢，时间长于3-5min，使药物均匀分布在输卵管内病灶周围；注药后导管留置时间应大于5min，尽可能使药液吸收，避免药液返流；对于增厚的子宫内膜遮挡输卵管口，导致插管困难者，可轻轻搔刮患侧宫角，暴露输卵管开口。3、药物保守治疗的疗效还与输卵管妊娠滋养液细胞在输卵管浸润的深度有关。4、在异位妊娠的病理切片中发现，大多数输卵管妊娠滋养液细胞浸润在输卵管基层的浅表层，仅少数患者可浸润在深肌层或浆膜层。如果是后者，药物治疗甚至精细的保守手术都不能去除所有滋养液细胞，导致治疗失败，这是药物保守治疗失败的病理原因。

　　术后监测需要注意的问题有以下几点：1、用药后3-6天有20％患者出现β-HCG“反跳”升高现象，可能是MTX自身的衍生物细胞内氨酸聚合反应增加了HCG代谢及滋养细胞坏死。HCG释放到母血循环中所致；但对于7天后β-HCG不降反而上升，则应警惕破裂的危险。2、用药的最初1-5天内有50％患者出现下腹间歇性坠痛，多于4-12小时内自行缓解，可能为用药后滋养细胞坏死、溶解，部分与输卵管壁剥离，流产物流至腹腔，刺激腹膜所致；不要盲目手术，应密切注意病情变化，一旦发生内出血，应根据患者的一般状况、内出血的多少，决定是否需要手术。3、56％患者附件包块略增大，消失缓慢，可能与药物作用引起局部组织中药水肿、坏死及机化的血块积聚等有关，可辅助中药助之吸收消退，短时间内包块存在不能解释为治疗失败。

　　在宫腔镜下输卵管注射MTX与口服米非司酮联用在输卵管妊娠保守治疗中的应用疗效的研究方面，首都医科大学附属北京天坛医院妇产科赵辉医生为我们介绍了一项临床研究：研究对象选为2006年8月至2009年7月宫腔镜下输卵管插管注射MTX辅助米非司酮治疗未破裂输卵管妊娠患者40例，通过对研究对象的平均年龄、平均停经时间、平均血β-HCG水平、平均血清孕酮水平这四项一般资料的研究和控制，加之长期跟踪随访的过程研究，有几方面的研究结果：首先，临床结果显示：1、40例患者中，30例一次插管成功，注药顺利；1例因多发内膜息肉占据整个宫腔，两侧输卵管开口显示不清，无法插管，改宫颈注射。3例患者术中发现合并子宫内膜息肉。2、40例患者中，38例治愈；2例失败，改剖腹或腹腔镜手术治疗。治愈的38例患者中，30例治疗后血β-HCG呈进行性下降，8例治疗后3-6天血β-HCG一过性升高，然后开始下降；治疗1周时复查血β-HCG，6例下降<15％，进行第二次插管注射。其次，药物副反应的研究结果有以下几项：1、无1例发生肾脏系统副反应；2、6例患者转氨酶轻度升高，对症治疗后恢复正常；3、2例出现白细胞轻度降低，对症治疗后恢复正常；4、3例发生轻度恶心，自行缓解。再次，对研究对象的生育功能随访的结果显示：1、需要生育的30例患者，术后3个月行宫腔镜输卵管疏通检查，12例治疗侧输卵管通畅；2、2例不通；3、16例通而不畅，经宫腔镜输卵管插管加压注液1-6次，12例恢复通畅。输卵管复通率80％；4、其中3例合并子宫内膜息肉者，同时行宫腔镜下子宫内膜息肉电切术。随访至2009年7月，已有5例患者自然妊娠，孕足月正常分娩，1例早孕行人工流产术。{NextPage}

　　对于异位妊娠治疗后的生殖状态研究，有以下几个方面：1、保守治疗后的输卵管能否恢复正常的解剖和生理功能，患者能否正常妊娠是患者及临床医师最为关心的问题，也是保守治疗是否有价值的关键。2、如何保留和恢复输卵管功能、恢复盆腔正常解剖结构状态、维护患者的生育功能已经成为越来越值得重视的问题。3、药物作用能使异位妊娠组织溶解，无管壁损伤，避免患者因手术形成的瘢痕，使患者免遭手术痛苦。4、对于输卵管损伤严重者，保守治疗成功，并不意味着其正常提取、运送和激活等系列功能的恢复。5、异位妊娠治疗后的生殖状态取决于输卵管通畅度、输卵管柔软度、输卵管黏膜情况。

　　因此，对于有生育要求的异位妊娠患者，有必要进行宫外孕治疗后再生育前的生育评估指导，从而提高其宫内妊娠率，缩短妊娠时间，降低重复异位妊娠率。

　　针对异位妊娠治疗后的生殖状态问题，赵辉医生强调：1、建议术后3个月复查输卵管的完整性和通畅度。2、在输卵管通畅时尽早解除避孕措施，以防避孕太久盆腔内潜在炎症再发加重，盆腔粘连，影响输卵管蠕动导致不孕或异位妊娠发生，从而提高其宫内妊娠率，缩短妊娠时间。3、术后尽早多次输卵管通液可以消除输卵管炎症，冲掉输卵管内残留的血痂，疏通管道解除粘连以提高术后生育功能。4、宫腔镜输卵管口插管加压注液，可减少普通通液的盲目性，且起到机械性疏通作用，疏通输卵管内疏松粘连，使输卵管恢复通畅。5、影响生殖功能的因素除治疗本身外，还与患者年龄或不孕史、对侧输卵管功能、异位妊娠次数等有关。6、针对患者本身的特征、输卵管通常情况，找出最佳方案，必要时应用适当的辅助生殖手段，从而提高其宫内妊娠率，缩短妊娠时间，降低重复异位妊娠率。

　　最后，赵辉医生总结说，保守性治疗虽然可能稍增加再次异位妊娠的发生率，但通过输卵管介入再通、腹腔镜输卵管整形、盆腔黏连分解等技术，阻塞的输卵管还有复通、恢复功能的可能，可增加日后宫内妊娠机会，尤其适用于对侧输卵管受损患者。            

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                                                          2011年7月7日