预防和早期发现宫颈癌的关键在于有效的筛查和对癌前病变的正确处理,美国妇产科学会(ACOG)、美国癌症学会、美国国家癌症综合网和英国国民医疗保健系统都发表过有关宫颈癌的筛查指南[1-4]。2009年ACOG发布了宫颈细胞学筛查的最新通告[5]。之前2006年美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)对宫颈细胞学异常结果和宫颈上皮内瘤变(CIN)处理指南进行了更新[6-7]。本文对这两个指南进行简要解读。

1　宫颈细胞学筛查

　　1.1　宫颈细胞学的筛查方法和诊断报告　宫颈巴氏涂片在过去70余年中一直是宫颈癌筛查的主要方法。近年来,宫颈薄层液基细胞学检查(TCT)被引入到宫颈癌筛查中,它能显著提高标本的满意度和宫颈异常细胞的检出率,逐渐取代巴氏涂片成为宫颈细胞学检查的主要方法。目前宫颈癌细胞学筛查的诊断报告均采用国际妇科病理学会TBS(TheBethesdaSystem)2001分级,不再沿用巴氏分级[1-4]。诊断报告首先将宫颈细胞学标本分为满意和不满意两类,对于不满意标本注明原因并建议复查。然后报告是否存在滴虫、霉菌、支原体、放线菌和人乳头瘤病毒(HPV)等病原体感染。最后将诊断结果报告为以下几类:阴性(即无上皮内瘤变和癌细胞,包括正常范围和良性反应性改变),意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US),不除外高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H),低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HSIL),鳞状细胞癌、不典型腺细胞(AGC)、腺癌。

　　1.2　筛查起始时间　ACOG最新通告指出,宫颈癌细胞学筛查的起始年龄不应早于21岁[5]。做出如此改动的原因在于,尽管青少年和年轻妇女中HPV感染很常见,但大部分在1~2年内会被机体清除,同时这一人群中浸润性宫颈癌的发生率很低,故不推荐在低于21岁的女性中进行宫颈癌筛查, 以免引发不必要的担心和焦虑、过度监测和侵袭性检查。

　　1.3　筛查间隔　ACOG最新通告提出,对于没有CIN和宫颈癌高危因素的妇女,筛查不必过于频繁。对于21~29岁的妇女,每2年筛查1次。对于30岁以上的妇女,如果连续3次宫颈细胞学筛查阴性,可延长为每3年1次[5]。但是,如果存在CIN或宫颈癌相关的高危因素,则需要缩短筛查间隔。这些高危因素包括:人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、免疫抑制状态(如肾移植术后)、胎儿时期母亲使用过雌激素、因CIN2、3或宫颈癌接受过治疗等。具体而言,对于HIV感染妇女,在被诊断为艾滋病的第1年内应接受两次宫颈癌筛查,随后每年1次。对于因CIN2、3或宫颈癌接受过治疗的妇女,在治疗后的至少20年内应该每年筛查1次[5]。

　　1.4　筛查终止时间　ACOG最新通告提出,对于65岁以上或70岁以上的妇女,如果连续3次筛查结果正常,并且在近10年中检查没有发现过异常,可以停止筛查[5]。但对于有CIN或宫颈癌高危因素、而且宫颈仍然保留的妇女,则不设年龄上限;对于既往无高级别宫颈病变,因其他良性妇科疾病而非宫颈的问题(如子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤)行全子宫切除,病理证实无宫颈病变的妇女,术后可停止筛查;但是,如果患者因CIN2、3甚至更重的病变切除子宫,则术后仍应筛查。可以延长筛查间隔,但没有终止时间[5]。

2　关于HPV检测和HPV疫苗

　　2.1　HPV检测　HPV有100多种亚型,仅高危型HPV才引起宫颈病变和宫颈癌,因此HPV检测应该针对高危型。目前认为杂交捕获二代(HCⅡ)的HPV-DNA检测是最准确的HPV检测方法。一般认为,HPV检测有以下用途[1-5]。(1)分流:对于21岁及以上的妇女,当宫颈细胞学诊断为ASC-US时,如果HPV阳性,推荐阴道镜检查,阴性则3~6个月复查宫颈细胞学。对于65岁以上的老年妇女的LSIL,也可通过检测HPV做类似分流。(2)随诊:对于细胞学诊断为ASC-US、ASC-H、LSIL或AGC而阴道镜活检为阴性或仅为CIN1的妇女,可用HPV检测进行随诊。

　　对于接受过治疗的CIN2、3患者,也可采用检测HPV随诊。与宫颈细胞学筛查类似,不建议在21岁以下的年轻妇女中行HPV检测,如果无意间进行了检测,其结果也不作为后续处理依据。

　　2.2　HPV疫苗　HPV疫苗分为治疗性和预防性疫苗,目前上市者均为预防性疫苗。四联HPV疫苗Gardaci是美国食品与药品管理局批准的第1个HPV疫苗,能预防HPV16和18亚型引起的CIN。目前认为其有效免疫期至少5年,适用于9~26岁的女性[3,5]。但接种疫苗的最佳时机是妇女有性接触之前,有性生活后其免疫效果大为下降,故推荐11~12岁的女孩常规接种HPV疫苗[3,5]。需要强调的是,即使接种了疫苗,妇女仍应接受宫颈癌筛查。 {NextPage}

3　阴道镜检查和活检、宫颈管诊刮

　　ACOG和ASCCP均认为宫颈细胞学检查是宫颈癌的初始筛查手段,仅在有指征的妇女中进行阴道镜检查。关于阴道镜检查,ASCCP认为有几点需要强调[6]:首先要明确阴道镜检查是否满意(即是否完全暴露移行带)并对异常改变进行描述,其次是在阴道镜指导下对可疑病变进行多点活检,最后要根据阴道镜检查是否满意和年龄决定是否行宫颈管诊刮(ECC)。ASCCP指南对以下人群分别进行了讨论[6]。

　　3.1　21岁及以上的非妊娠妇女(称普通人群)　对于宫颈细胞学报告为ASC-H、LSIL、HSIL的妇女,无论HPV阳性与否,均推荐行阴道镜检查和活检。对于报告为ASC-US的妇女,有3种可选措施:一是通过HPV检测进行分流,阳性者行阴道镜检查,阴性者3~6个月后复查细胞学;二是直接行阴道镜检查;三是观察并治疗潜在的炎症后6个月复查细胞学[6]。

　　对宫颈细胞学报告为AGC的妇女,均推荐阴道镜检查,并视情况行ECC或诊断性刮宫。如果患者<35岁且无子宫内膜高危因素,ECC即可;如果患者≥35岁,或有子宫内膜癌高危因素、不正常阴道出血、发现不典型子宫内膜腺细胞,则应诊断性刮宫[6]。

　　3.2　妊娠妇女　一般认为妊娠期行宫颈细胞学检查是安全的,但阴道镜检查和宫颈活检需要慎重,ECC在妊娠期则属于禁忌。对于妊娠期的ASC-US,可推迟到产后6周再行阴道镜检查;对于妊娠期的LSIL,可行阴道镜检查,也可推迟到产后6周进行。对于妊娠期的HSIL或更重病变以及AGC,推荐阴道镜检查。如果阴道镜检查怀疑CIN2、3或宫颈癌,则需行宫颈活检[6]。

　　3.3　绝经后妇女和免疫抑制状态的妇女　对于绝经后妇女的LSIL,可通过HPV-DNA检测进行分流。对于绝经后妇女的其他类型的细胞学结果,推荐阴道镜检查和ECC。HIV感染和肾移植后有免疫抑状态的妇女,阴道镜检查指征同普通人群。

　　3.4　年龄<21岁的女性　对于21岁以下妇女的ASC-US,每年1次宫颈细胞学复查即可。如果在第12个月随诊时仍为ASC-US,可12个月后再复查。如果随诊发现HSIL或更高级别病变,则需要阴道镜检查。如果在第24个月复查时仍为ASC-US或更重的病变,也需要阴道镜检查[6]。

4　阴道镜活检诊断CIN的处理

　　对于阴道镜活检诊断CIN的处理包括破坏受累宫颈组织的各种物理方法(宫颈冷冻、激光、电烙、冷凝等)和切除部分宫颈组织的手术方法(宫颈锥形切除,简称宫颈锥切),全子宫切除不能作为CIN的初始治疗。在选择处理措施时,除了CIN级别外,还要结合细胞学诊断结果以及阴道镜检查是否满意综合考虑。

　　4.1　阴道镜活检为CIN1的处理[7]

　　4.1.1　细胞学报告为ASC-US、ASC-H或LSIL　推荐随诊观察:可以每12个月检测1次HPV,也可以每6或12个月重复宫颈细胞学检查。如果随诊发现HPV阳性,或细胞学发现ASC-US或更重的病变,推荐再次阴道镜检查。如随诊表明HPV阴性或两次连续的宫颈细胞学正常,患者可回归到常规的宫颈细胞学筛查中。
对于持续性CIN1(持续时间超过2年),可以继续观察,也可给予治疗。如果给予治疗,应参考阴道镜检查是否满意来选择治疗措施。对于阴道镜检查满意的患者,物理治疗或宫颈锥切均可。对于阴道镜检查不满意、ECC提示CIN、或因宫颈病变接受过治疗的患者,推荐宫颈锥切。

　　4.1.2　细胞学报告为HSIL或AGC　推荐宫颈锥切,尤其对于阴道镜检查不满意者。对于阴道镜检查满意且ECC阴性的患者,可以短暂观察(1年),每6个月进行1次细胞学和阴道镜检查。如果第6个月或第12个月随诊时仍为HSIL或AGC,应行宫颈锥切。如果该两次连续的细胞学检查正常,患者可回归到常规筛查中。

　　4.1.3　特殊人群的CIN1　对于青春期妇女的CIN1,每年进行1次宫颈细胞学筛查即可。如果在第12个月随诊时发现仍为HSIL以上的病变、或在第24个月随诊发现为ASC-US或更高级别病变,则需要行阴道镜检查。妊娠期妇女的CIN1可暂不处理。

　　4.2　CIN2、3的处理[7]

　　4.2.1　普通人群的CIN2、3　对于阴道镜活检组织学诊断的CIN2、3,推荐给予治疗,而不仅仅是随诊观察(孕妇除外)。如果阴道镜检查满意,物理治疗和宫颈锥切均可(孕妇除外)。如果阴道镜检查不满意,则应宫颈锥切。对于复发性CIN2、3,如果患者有生育要求,可再次锥切;如果无生育要求,可行全子宫切除。
　　对于CIN2、3治疗后的随诊,可以每6个月检测1次HPV,也可每6个月进行1次细胞学或者细胞学联合阴道镜检查。如果随诊发现HPV阳性,或者发现ASC-US或更高级别的病变,则需要再次阴道镜检查。对于HPV阴性,或者两次连续的细胞学检查正常的患者,推荐在随后20年中每年做1次宫颈细胞学筛查。
对于宫颈锥切切缘阳性、或同时进行的ECC发现有CIN2、3的患者,术后4~6个月应行细胞学检查和ECC。

　　对于复查中有阳性发现的患者,应再次锥切。如果无法再次锥切,可行全子宫切除。

　　4.2.2　特殊人群的CIN2、3　对于青春期妇女的CIN2,首选随诊观察,但也可给予治疗。对于明确诊断为CIN3或阴道镜不满意的青春期妇女,应给予治疗。然而,如果阴道镜检查满意,也可进行为期两年的密切观察,每6个月进行1次细胞学和阴道镜检查。如果随诊期间疾病进展(细胞学发现HSIL或阴道镜提示高级别病变),则需要重复活检。如果患者两次连续的细胞学和阴道镜检查正常,则可回归 到常规的宫颈细胞学筛查中。如果在随诊中再次发现CIN3或持续时间超过24个月,则推荐给予治疗。

　　对于阴道镜活检组织学诊断为CIN2、3的孕妇,除非高度怀疑浸润癌或孕妇即将足月可考虑宫颈锥切外,可以每12周重复1次细胞学和阴道镜检查。如果随诊中病变进展或提示浸润癌,可重复活检,或者暂不处理,推迟到产后6周再处理。对于妊娠期发现的CIN2、3,均应在产后6周重新对宫颈进行检查。

　　综上所述,最新的ACOG和ASCCP指南认为,宫颈癌细胞学筛查起始年龄不应早于21岁,终止年龄为65~70岁;21~29岁妇女每两年进行1次细胞学筛查,30岁以上妇女每3年1次;HPV-DNA检测对于ASC-US的处理具有分流价值;阴道镜检查和ECC应在有指征的妇女中进行,主要基于宫颈细胞学诊断、年龄和HPV感染状态;阴道镜检查中应强调检查是否满意,并在阴道镜指导下进行多点活检;对阴道镜活检诊断CIN的处理包括随诊观察、物理治疗和宫颈锥切。读者可登录ACOG网站(www.acog.org)和ASCCP网站(www.asccp.org)获取最新信息。