[摘要]  目的  探讨宫颈电圈切除术(LEEP)手术方法和有关术后并发症的关系及其预防措施，手术后标本的观察处理原则。方法  2005年9月～2008年9月采用LEEP对123例宫颈上皮内瘤变(CIN)患者进行治疗，对其疗效作回顾性分析。结果  术前术后病理诊断一致占43.9%(54/123)；术后病理诊断级别下降占52.0%(64/123)，其中下降一级占25.6%，下降两级占19.2%，下降三级占8.3%；术后病理诊断级别上升占4.1%(5/123)，其中上升一级占5.4%，上升两级占1.0%。宫颈管受累占8.1%(10/123)。合并单纯子宫内膜增生过长占22.8%(28/123)。手术切缘阳性4例，其中CINⅠ2例、CINⅡ、Ⅲ各1例。术后3个月细胞学检查为不典型鳞状上皮细胞占12.2%(15/123)，其余均为正常。术中出血达10mL5例，92.1%(113/123)的患者术后第2～21天出现少量阴道血性分泌物。术后子宫颈管解剖狭窄4例，术后盆腔痛8例。术后半年无CIN占116例，治愈率为94.3%；宫颈CIN残留4例，占3.2%；第1年内复查发现CINⅡ持续3例。术后妊娠6例次，足月阴道分娩2例，4例现继续妊娠已达中晚期。早期妊娠人工流产6例，早孕延期流产1例，未发现早产及低出生体重儿。结论  LEEP是治疗CIN的安全有效方法，只要掌握手术指征，规范手术步骤，注意术后病理观察，可获得满意疗效。

　　[关键词]  子宫颈电圈切除术；宫颈上皮内瘤变

　　[Abstract]  Objective To study the application of loop electrosurgical excision procedure (LEEP), its complications and the prevention measures. Methods 123 cases with cervical intraepithelial neoplasia(CIN) treated by LEEP from September 2005 to September 2008 were analyzed retrospectively. Results The pereoperative diagnosis of 54cases (43.9%) were in accordance with the postoperative ones. The postoperative diagnosis were downgraded in 64 cases (52.0%), and upgraded in 5 cases (4.1%). Intraoperative bleeding amounted to 10 milliliters in 5 cases; 113 cases (92.1%) got small amounts of bloody vaginal discharges from the 2nd day to the 18th day after operation. 15 cases (12.2%) persented abnormal squamous cell in Pap smear 3 months after operation. 116 cases showed no abnormalities in 6 months. The cure rate was 94.3%. 3case with CIN 2 was found with persistence in 1 year. Postoperative pregnancy in all patients occurred 6 times, of them, 2 cases gave full-term child birth, 4 cases were in middle-late stage of pergnancy now,  6  cases were performed induced abortion and 1  case with delayed abortion in early stage. Conclusion LEEP is a safe and effectiven procedure in treating CIN. Satisfactory results can be achieved by mastering surgicd indications and standard procedures and paying attention to postoperative pathology. accordance with the postoperativ ones. The postoperative diagnosis were downgraded in 108 cases.

　　[Key wods]  Loop electrosurgical excision procedure; Cervical intraepithelial neoplasia子宫颈电圈切除术(Loop electrosurgical excision procedure，LEEP)由于具有简单易行、价格低廉、并可做病理标本、保留生育功能的优点，在国外广泛应用于子宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)的诊断和治疗，近几年在国内也逐步得到推广应用。本研究目的是探讨LEEP手术方法、术后并发症、预防措施及手术后标本的观察处理原则，现报道如下。{NextPage}

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象

　　研究对象来源于2005年9月～2008年9月妇科门诊和病房，经细胞学、阴道镜和病理学诊断为CIN的患者123例。其中CIN Ⅱ49例，CINⅢ58例，不能随诊的CINⅠ14例，细胞学和阴道镜怀疑CIN行诊断性LEEP2例。细胞学检查：正常49例(39.1%)，不典型鳞状上皮细胞(ASCUS)47例(38.1%)，低度鳞状上皮内病变17例(15.2%)，高度鳞状上皮内病变10例(8.0%)。患病时间分布：2005年24例，2006年28例，2007年35例，2008年36例。患者年龄21～60岁，中位年龄35岁。全部均有性伴侣，24例无妊娠史，其余均有妊娠史，中位妊娠次数3.6次，平均阴道分娩次数1.5次。

　　1.2  手术指征

　　(1)CINⅡ和CINⅢ；(2)CINⅠ不能定时随访者；(3)细胞学与阴道镜检查有密切相关性，怀疑CIN者。

　　1.3  手术方法

　　72%患者采用宫颈局部麻醉，其余无麻醉。LEEP前先作子宫分段诊刮，宫颈表面涂Lugol's溶液显示病灶边界，LEEP采取“Cowboy-hat”的步骤，首先用直径20mm的环型电极切除宫颈组织，深约8～10mm，包括周围正常组织3～5mm，改用直径10mm环型或方型电极切除子宫颈管组织，深约4～8mm，创面基底部除Monsel's溶液或电凝止血。切除组织标记定位，作8～12象限取材切片病理检查，注意观察切缘情况。

　　1.4  术后观察及疗效评定

　　术后第1个月每周随诊1次，阴道镜观察阴道分泌物、阴道出血及子宫颈修复等情况。术后第1年每3个月作细胞学及阴道镜检查，若正常者第2年改每6个月一次阴道镜和细胞学检查。LEEP疗效判断：术后切除标本切缘发现CIN为手术残留；术后半年无CIN病变的治愈；术后半年内仍有CIN为病变持续存在；手术后无CIN残留，在半年后发现CIN为病变复发。病变持续存在和复发均经病理证实。

　　2  结果

　　2.1  术后病理结果

　　所有病理诊断均由高年资病理医师执行，术前术后病理诊断一致占43.9%(54/123)；术后病理诊断级别下降占52.0%(64/123)，其中下降一级占25.1%；下降两级占19.2%；下降三级占8.3%；术后病理诊断级别上升占4.1%(5/123)，其中上升一级占5.4%；上升两级占1.0%。有3例因术后病理证实有浸润癌改作宫颈癌根治术，其中2例是颈管癌浸润。宫颈管受累占8.1%(10/123)。合并单纯性子宫内膜增生过长占22.8%(28/123)。手术切缘阳性4例为手术残留，其中CINⅠ2例、CINⅡ、Ⅲ各1例。CINⅠ以细胞学和阴道镜随访；CINⅡ行重复LEEP，CINⅢ行介入治疗。术后3个月细胞学检查为不典型鳞状上皮细胞占12.2%(15/123)，其余均为正常。{NextPage}

　　2.2  术后并发症

　　术中出血达10mL有5例，需缝合止血。92.1%(113/123)的患者术后第2～21天出现阴道血性分泌物，以第7～14天时量最多，一般少于月经量，未作特殊处理。有7例阴道血性分泌物如月经量，需静脉注射止血药，其中3例需阴道纱布填塞止血。术后子宫颈管解剖狭窄4例，其中28岁1例，40～45岁3例，无子宫颈管完全梗阻和经血潴留。术后盆腔痛8例，持续1～20d，未作特殊处理自然缓解。

　　2.3  效果

　　术后半年无CIN占116例，治愈率为94.3%；宫颈CIN残留4例，占3.2%；第1年内复查发现CINⅡ持续3例，经重复LEEP治愈。

　　2.4  术后妊娠情况

　　术后妊娠6例次，已足月阴道分娩2例，4例现继续妊娠已达中晚期。早期妊娠人工流产6例，早孕延期流产1例，未发现早产及低出生体重儿。其中术后3个月恢复性生活即受孕4例。

　　3  讨论

　　3.1  LEEP的指征与方法

　　本研究施行LEEP的指征是CINⅡ、Ⅲ和不能随访的CINⅠ，术前经细胞学、阴道镜及病理学诊断，术中同时作子宫分段诊刮，术后详细病理检查。本组于术前后病理一致为43.9%，术后病理诊断级别下降占52.0%，这可能因术前阴道镜定位活检是在病变最严重的部位取材，同时病灶较小，以致术后病理结果比术前减轻。术后病理诊断级别升高占4.1%，其病灶部位是在子宫颈管内，且其中2例因子宫颈管内癌浸润改行宫颈癌根治术。至于LEEP同时行宫腔分段诊刮，因其病理阳性率不高对其临床价值提出质疑。Hillemanns等[1]报道术后子宫颈管CIN阳性率达38%，其中67%是CINⅢ。Fung等[2]对108例满意阴道镜检查后的病人行LEEP，术后病理检查存在子宫颈管病灶占13%。可见LEEP术中同时作子宫颈管切除和颈管诊刮很有必要，可减少漏诊和误诊。术前利用宫颈管扩张器暴露颈管观察及活检，以明确病变性质，也可减少手术前后病理误差。本研究病例也未发现宫腔分段检查阳性的病理结果，但宫腔诊刮无害，简单易行，对有子宫内膜病变高危因素者或为排除子宫内膜病变，宫腔分段诊刮是有意义的[3]。LEEP手术的Cowboy-hat切除术，第一步用大的环状电极切除宫颈表面组织，第二步用小的环状电极切除颈管组织，使锥形切除的深度达到1.5～1.8mm，治愈率达94.5%，手术同时行子宫分段诊刮，能满意了解和排除子宫病变。

　　3.2  LEEP的术后并发症与防治

　　LEEP手术时间短，电切同时电疑止血，不需缝合，术后恢复快，克服了冷刀锥切需麻醉、出血多和缝合困难的问题，也避免了激光锥切热损伤大，难以提供足够组织病检的缺点，在欧美国家已基本取代冷刀和激光椎切术。LEEP的常见并发症有出血、感染、宫颈管狭窄。术中发生出血可通过电疑止血，且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼椎切创面，以免造成大片脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄。创面涂浓稠的Monsel's溶液也能达到满意的止血效果，本组仅5例因术中出血达10mL需行缝合，其余均能满意止血，术后阴道血性分泌物一般持续7～18d，术中电凝范围越大，血性分泌物持续时间将越长。若术中无出血，术后只有极少阴道分泌物。子宫颈狭窄与患者年龄(＞40岁)和锥切深度(＞18mm)有关，术后感染和术后出血时间延长也是造成狭窄的原因。本研究中宫颈狭窄4例，其中3例是40岁以上患者，年轻患者子宫颈狭窄是由于切除深度偏大。Boulanger等[4]报道围绝经者，44%CIN病灶位于宫颈管，绝经后患者施行不完全锥切比绝经前患者少见，但子宫颈狭窄发生率高于绝经前，分别是73%与15%，这可能是围绝经者宫颈转化区上移容易发生子宫颈管狭窄的缘故。术前排除和治疗阴道、宫颈感染，术后预防性应用抗生素，掌握手术范围和深度是预防子宫颈管狭窄的有效措施。

　　3.3  LEEP术后标本处理与观察

　　术后切缘病理组织学观察是评价手术是否成功的一个指标，对切除组织应及时定位标记固定，取8～12象限切片，镜下观察切缘是否足够，若切缘阳性可作为残存CIN的基础，对宫颈锥切后阳性切缘的患者应反复细胞学涂片、阴道镜检、活检术和颈管诊刮追踪随访，若显示明显残存病灶可选择扩大的子宫切除或次广泛性子宫切除术[5]。本研究LEEP手术切除范围包括周边3～5mm正常组织，总切除深度为15～18mm。最好一次完成操作，切出组织整块完好并及时标记定位，取8～12象限切片病理检查，至于手术中的热损伤对组织标本的影响，只要术中掌握电切功率、电环钢丝的横截面积和电环移动速度，对组织的热损伤少，不影响病理诊断[6]。

　　3.4  LEEP后的妊娠

　　LEEP后的妊娠问题是临床医师关注的术后远期效果。有学者研究报道认为切除浓度15mm及直径18mm对妊娠结局无影响。同样其妊娠情况、低出生体重儿、早产率及分娩方式无影响。本研究中术后妊娠6例次，其中4例在术后3个月恢复性生活立即妊娠，可见LEEP对宫颈功能不构成有害影响。

　　综上所述，LEEP是治疗CIN的安全、有效方法，只要掌握手术指征、规范手术步骤、注意术后病理观察，可获得满意疗效，值得临床推广应用。

　　参考文献

　　[1]Hillemanns P,Kimming R,Dannecker C,et al.LEEP versus cold knife conization for treatment of cervical intraepithelial neoplasias[J].Zentralbl Gynakol,2000,122(1):35.

　　[2]Prévost MR,Fung MF,Senterman M.Should endocervical excision and curettage be done during LEEP?[J].Eur J Gynaecol Oncol,1997,18(2):104-107.

　　[3]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:310.

　　[4]Boulanger JC,Gondry J,Verhoest P,et al.Treatment of CIN after menopause[J].Bur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2001,95(2):175.

　　[5]刘新民.妇产科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2005:458.

　　[6]钱德项,曾仁海,洪淡华.电环切除术标本的热损伤及组织学研究[J].中国实用妇科与产科杂志,1999,15(5):289.