【摘要】  目的 探讨手术治疗子宫肌瘤的不同术式对卵巢功能的影响。方法 回顾性分析手术治疗的子宫肌瘤患者120例，按手术方式的不同分为子宫肌瘤剔除术组（A组）、全子宫切除+保留附件组（B组）、全子宫切除术+双侧附件切除术组（C组）、全子宫+保留单侧附件组（D组），比较四组手术前后围绝经期综合征发生率的差异。结果 四组患者术前围绝经期症状的发生率差异无统学意义（P>0.05），但术后C 组较B 组发生率高（P<0.001），B 组较A 组高（P<0.05）。结论 卵巢和子宫对妇女的内分泌十分重要，子宫肌瘤患者是否切除子宫和卵巢应慎重考虑。

　　【关键词】  子宫肌瘤 子宫切除术 子宫肌瘤剥除术 卵巢功能

    子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，手术仍是常用的治疗手段，据报道，90％的子宫切除是良性病变，其中最常见的是子宫平滑肌瘤［1］。术式的选择必须遵循个体化的原则，根据子宫肌瘤的大小、部位，以及患者的年龄、有无生育要求来决定最佳的术式。不仅要消除当前疾病，还要尽量减少手术影响患者以后的健康，保证患者有较高的生活质量。本文通过对子宫肌瘤患者手术前后是否出现卵巢功能衰退、性功能下降等症状的评估，探讨子宫切除及术式对卵巢功能及性功能的影响。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  我院2002年1月至2005年10月手术治疗子宫肌瘤120例，患者年龄25～68岁。依据临床分类:壁间肌瘤90例（75％）;浆膜下肌瘤17例（14.1％）;黏膜下肌瘤13例（10.8％）。其中宫体段117例（97.5％），宫颈3例（2.5％）［2］。

    1.2  症状与体征  肌瘤的症状通常取决于其生长部位和瘤体大小，其中月经增多91例（75.8％），腹部包块31例（25.8％），腹痛22例（18.3％），压迫症状18例（15％），贫血14例（11.7％）。子宫增大程度常见为2～3个月大小。

    1.3  手术方式及分组  120例子宫肌瘤共采用5种手术方式，其中以腹膜内次全子宫切除术21例（17.5％）、肌瘤剔除术22例（18.3％），全子宫+单附件切除术24例（20％），全子宫+双附件切除术25例（20.8％），全子宫切除术28例（23.3％）（表1）。所有患者术后均随访2 年，记录是否出现面部潮红、发热、出汗、有焦虑、抑郁、激动、喜怒无常、急躁、记忆力下降、注意力不集中、阴道干燥、反复尿路感染等围绝经期综合征症状。将本组患者分为子宫肌瘤剔除术组（A组）、全切或次全切+保留双附件组（B组）、全切+双附件切除组（C组）、全子宫+保留单侧附件组（D组）。患者年龄A组为（36.4±5.2）岁，B 组为（40.2±6.3）岁，C 组为（50.9±7.9）岁，D组为（43.4±4.2）岁，经行单因素方差分析，P<0.001，四组的年龄差异有统计学意义（表1）。

    2  结果

    2.1  四组术前术后与围绝经期综合征的关系  分别比较A、B、C、D四组间术前和术后围绝经期综合征症状的发生率，以了解保留子宫和卵巢、切除子宫但保留卵巢、完全切除子宫和卵巢对卵巢功能的影响（表2、表3）。随访行肌瘤剔除术者22例，其中11例未生育（未婚2例、9例已婚未生育）。术后随访发现妊娠6例，其中2例足月分娩（其中剖宫产1例、顺产1例），正在妊娠中4例（表2、表3）。

    2.2  四组术后对性生活的影响  见表4。表1  不同年龄段采用的手术方式表2  术前各种术式与围绝经期综合征的关系注:P>0.05，四组之间差异无显著性表3  术后各种术式与围绝经期综合征的关系注:P<0.001，四组之间差异有显著性表4  术后对性生活的影响

    3  讨论

　　以往认为子宫仅有产生月经和孕育胎儿的功能，近年来证明，子宫也是一个复杂的内分泌器官。目前已知子宫能分泌前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子、松弛素、上皮生长因子、内皮素以及细胞因子、酶等［3］。其中胰岛素生长因子具有提高卵巢对垂体促性腺激素的敏感性，启动卵泡发育及优势卵泡的选择的作用，是维持正常月经的重要因素之一［4］。另外子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑-垂体-卵巢-子宫系统的内分泌调节中起重要的调节作用［3］。

    3.1  子宫切除对卵巢功能的影响  子宫全切是治疗妇科某些良性肿瘤的重要手段。本文结果显示：子宫切除+保留双附件及次切49例认为围绝经期综合征发生28例（57.1％）、子宫全切+切除双侧附件25例认为围绝经期综合征发生23例（92％）、全子宫切除+保留单侧附件24例认为围绝经期综合征发生15例（62.0％）、子宫肌瘤剥除术22例认为围绝经期综合征发生1例（4.5％）。文献报道［5，6］子宫切除的妇女其卵巢功能衰竭提早，重度更年期综合征增加，本文与其报道的相一致。近代研究认为，子宫切除后保留的卵巢易发生功能衰竭，不能行使正常功能。且手术后年限愈长，卵巢功能衰竭发生率愈高。此类患者更年期综合征的发生率提前，说明单纯切除子宫，即使保留两侧卵巢，也可发生卵巢功能早衰的现象，其原因分析如下:（1）有研究表明，卵巢血供的50％～70％来自于子宫动脉卵巢支，子宫切除时，切断该血管，同时保留的卵巢可发生粘连、扭曲，使卵巢血供明显减少，引起卵泡退化，激素产生减少或失调。而卵巢激素尤其是雌激素的产生，依赖于丰富的血液供应及血中氧的含量，激素生成减少，导致卵巢功能不全，产生类似更年期的症状。（2）子宫不仅是激素的靶器官，而且产生许多生物活性物质，子宫内膜还有丰富的受体参与生理活动，一旦切除子宫，它与卵巢间的平衡将被破坏。引起内分泌紊乱［7～9］。

    3.2  子宫切除对性功能的影响  是否影响性生活是接受手术的妇女普遍担心的问题。Master 和Johnson［10］推理子宫在性高潮生理中起一定作用，所以，为保持术后正常的性功能，保护神经和韧带，可行子宫次全切除或子宫内膜切除，但手术前后影响妇女性功能的因素是复杂的，除了对手术的认识，医生的解释与交流，还有配偶的良好关系，双方的健康状况，无严重的生活压力，无经济财务的担忧等，国内这方面的研究极少，本组患者行子宫切除+保留双附件28例认为性生活满意度下降18例（60.7％）、子宫全切+切除双侧附件25例认为性生活满意度下降20例（80.0％）、全子宫切除+保留单侧附件24例认为性生活满意度下降6例（25.0％）及次切21例认为性生活满意度下降8例（38.1％），问题集中在性频率减少及配偶的不满意，问答时绝大多数不愿深入交谈性问题［11］。

    4  小结

　　子宫切除对卵巢功能及性功能的影响是肯定的，不论哪种术式都会影响卵巢血供，加速卵巢衰竭进程，因此妇科医生对子宫切除应慎重，尤其是辅助检测手段提高后，子宫肌瘤、子宫内膜异位症发现率明显上升，不能盲目选择子宫切除。对确有手术指征、需行子宫切除的患者，是否应该提早给予激素替代治疗，值得探讨。因此，本研究认为，对于子宫肌瘤患者行子宫切除应慎重，没有手术指征者不要轻易行手术治疗。而对于有手术指征者，年龄较轻、子宫肌瘤单个、肌瘤位于较表面等适合行肌瘤剜出者，以行子宫肌瘤剜出术为佳，应避免不必要的子宫切除术，保持子宫和卵巢的完好性，有利于保留子宫和卵巢的功能完好，而对于行子宫切除术者，在处理附件时应尽量减少对卵巢血供的影响和对卵巢的摩擦，减少对妇女健康的影响。