【摘要】 目的：探讨导致妇产科剖腹术后切口愈合不良的原因，并提出防治措施。 方法：回顾性研究17例妇产科剖腹术后出现切口愈合不良的患者资料，归纳切口愈合不良的类型以及分析导致切口愈合不良的各种原因，提出及时发现、充分引流、二期缝合的方案，进而提出有效的预防措施。结果：本组17例患者中，切口感染3例;脂肪液化12例;缝合不当2例。经抗感染、换药及积极处理合并症等措施，切口长出新鲜肉芽组织，再行二期缝合，均于治疗后5～14d愈合出院。结论：肥胖、贫血、高血压病、糖尿病、缝合不当等是造成妇产科剖腹术后切口愈合不良的主要因素。妥善处理好围手术期的各种不良因素，可以减少妇产科剖腹术后切口愈合不良现象的发生。

　　【关键词】  切口愈合不良; 因素分析; 治疗

　　切口愈合不良是妇产科剖腹术后较常见的并发症之一，多继发于皮下脂肪液化、出血、感染、缝合不当以及营养不良[1,2]，它给产妇无论从精神还是从肉体上，都带来不良影响，应尽力避免。我院妇产科从2006年1月至2008年12月收治的各种妇产科剖腹术后切口愈合不良裂开病例17例，均能及时发现、充分引流、切口清创并适时二期缝合，取得良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组17例患者，年龄从24～68岁，平均34岁。其中剖宫产术后5例;全子宫切除术后(瘤体如孕3月以上) 1例;宫颈癌行广泛全宫+盆腔淋巴结清扫术后10例;卵巢癌减灭术后1例。除2例剖宫产术后切口Ⅰ期愈合,拆线后出院,术后半个月内出现切口红肿破溃后有脓性或血性分泌物流出,检查发现仅为表皮愈合而脂肪层裂开，其余的均为首次切口拆线即不愈合而裂开。切口愈合不良类型：切口感染3例;脂肪液化12例;缝合不当2例。切口长度7～10 cm者6例,11～15 cm者11例。切口敞开达部分皮下脂肪层13例,达腹直肌前鞘4例。

　　1.2 临床表现：切口感染者，有发热、白细胞增多，切口疼痛、红肿，皮温升高，部分切口挤压后可流出大量黄色脓性分泌物，细菌培养呈阳性。脂肪液化者，无明显发热，白细胞正常，切口稍疼痛，按压切口皮下有较多淡黄色或淡红色渗液，渗液中可见漂浮的脂肪滴，渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴,连续3次培养无细菌生长。

　　1.3 原因分析：17例患者中，肥胖7例，患者切口脂肪层厚度超过5cm;合并贫血5例;合并高血压病5例;合并糖尿病4例;合并哮喘病发作1例。

　　1.4 处理方案

　　1.4.1 及时发现，充分引流：术后d1～d3切口常规换药,当发现切口明显红肿胀痛、切口两侧浮动感以及切口缝线间有血性、液化脂肪、脓性液体溢出时,应及时就近拆除切口以及皮下缝线直达创腔底部, 清除线结,包括皮下、腱膜上的线结，在局麻下用小号刮勺搔刮创面附着纤维苔状物,使创面出现少量渗血;轻刮肉芽,清除坏死组织;清除死腔,畅通引流;予红外线照灯，2次/d，每次30min;每天根据渗出液多少可随时换药，渗出多者予橡皮片引流,渗出减少后则予优琐纱条引流。切口敞开达腹膜外或较长裂口者予以腹带加固并制动[3]。

　　1.4.2 二期缝合：当创面干洁无脓苔、创缘肉芽新鲜渗出明显减少以及全身情况改善,可以进行二期缝合。常规消毒铺巾, 1∶1生理盐水稀释的2％利多卡因局部皮内浸润,最大剂量不超过0.4 g。用刀片切除伤缘处爬行的新生表皮,使伤口边缘呈一正常切口样的皮缘。用刮匙清除切口内的失活组织及清除裸露于创底的残余线结,并轻刮肉芽,使创面出现少量渗血[4]。对创缘肉芽僵硬老化者,可将距切缘0.5 cm处的瘢痕组织切除。创缘老化合并瘢痕收缩者,在腹直肌前鞘或腹外斜肌前面,将两侧皮缘向外侧游离于1～2 cm,以便在缝合时能使创缘对合而无张力,然后用双氧水、生理盐水及安而碘冲洗后擦干, 腹壁全层减张缝合,切口内缝线下放置2条半边胶管引流,扎紧张力缝线并固定引流物[5],术后切口敷料加压包扎，外面腹带加固。腹壁脂肪厚度>5cm者行10号丝线直入式—V— 形间断褥式外翻缝合,即用大角针在距一边切缘约2～3cm处进针,在该侧皮下脂肪层匍匐进针,至真皮与皮下组织交界处出针;然后在该侧脂肪层直入式进针再从前鞘前出针，再从对侧脂肪层直出式进针至真皮与皮下组织交界处出针; 并在出针处再次进针后在该侧皮下脂肪层匍匐前行，在距另一边切缘约2.5 cm处出针,然后在距同侧切缘0.5cm处进针，在对侧切缘0.5cm处出针，缝合完毕后打结。必要时减张缝合。创腔底部缝线下放置2条橡皮片引流条,分别自创口两侧缝线间引出固定,拉紧结扎缝合线。

　　1.4.3 术后处理：每天换药并观察引流和切口愈合情况,引流胶管于48 h后拔除, 术后根据愈合情况，如果再次出现积液、积脓而引流不畅者,予以重新敞开,同时加强营养和全身基础疾病诊治,适时拆除缝线。一般术后6～14d拆线。

　　2 结 果

　　17例患者中16例切口一期愈合，切口换药时间最短为4d,最长14d。二期缝合后愈合时间最短6d,最长14d。1例卵巢癌减灭术后患者因癌性腹水增加迅速，合并哮喘病发作、贫血和低蛋白血症，影响切口愈合，经加用腹腔化疗控制腹水、治疗原发病、补充白蛋白、输血后再次行二期缝合，术后10d愈合良好。其中继发感染切口换药和二期缝合后愈合时间明显延长，平均需14d。

　　3 讨 论

　　3.1 导致切口愈合不良的影响因素：妇产科剖腹手术术后切口愈合不良因素多，有缝合技术和所用材料的问题, 亦有术后腹压增高、电刀应用、 年老体弱、急诊手术、肥胖症、糖尿病、营养不良、贫血、黄疸、腹水、肾功能不全、Vitamin C 缺乏、锌缺乏、恶性疾病、切口感染、糖皮质激素的应用、围手术期的化疗或放疗诸多因素均可发生切口愈合不良。本组资料17例术后切口愈合不良患者，其中肥胖7例，患者切口脂肪层厚度超过5cm;合并贫血5例;合并高血压病5例;合并糖尿病4例;合并哮喘病发作1例。

　　切口愈合不良可以分成两大类：一是切口感染性裂开;二是切口非感染性裂开。造成切口感染的决定因素是细菌污染切口的程度和患者的机体抵抗力。妇产科腹部手术切口感染的常见细菌是溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性肠道细菌及厌氧菌。细菌污染可来源于患者自身的感染(如局部皮肤条件欠佳消毒不彻底、生殖道感染、呼吸道感染等)和医源性感染(如手术室空气、手术器械及术者消毒不严格等)。手术缝合技术不到位，造成切口血肿、脂肪坏死及异物残留等也为感染提供条件[6]。非感染性裂开常见的原因有切口张力性因素、自身愈合能力低下以及切口缝合技术欠佳等。手术后的恶心呕吐、剧烈咳嗽、严重腹胀、突然改变体位以及术后排便困难等都可以使腹压增高，使切口处于一种不稳定状态，影响愈合过程。

　　3.2 术后切口液化、继发感染以及术中缝合技术不当等是切口愈合不良的主要原因。大部分切口脂肪液化发生于皮下脂肪层肥厚患者，皮下脂肪超过3cm以上的患者,切口脂肪液化的发生率就会明显增加[7]。往往脂肪层底部缝合不到, 止血不彻底,形成积液、积血，影响切口愈合;当缝合技术不当，导致缝合过紧过密时，造成血液循环障碍，组织缺血缺氧坏死，形成腔隙;或缝合时血管没有扎紧,出现少量渗血、渗液,积于脂肪层内,形成腔隙。所以术者熟练掌握缝合技能是提高切口愈合率的关键。缝合皮下脂肪层时，缝针可稍缝到一点腹直肌或腹外斜肌的腱鞘层，这样可消除皮下脂肪层和腱鞘层之间出现“死腔”，因为“死腔”中的渗血、渗液是细菌良好的培养基，也是伤口愈合不良的主要原因之一。另外，对于过于肥胖的病例，皮下脂肪层可考虑两层缝合，甚至三层缝合。郑桂琴等提倡对脂肪组织厚度达5cm以上的切口，采用立“8”字缝合皮肤及皮下脂肪对预防剖宫产术腹部纵切口脂肪液化切口裂开是一个简便易行、疗效可靠的方法[8]。

　　近些年由于电刀对止血有较好的作用而应用增多,但电刀所产生的高温极易使脂肪组织烧伤,造成大量脂肪组织的破坏和毛细血管栓塞，降低组织愈合能力。因此,应尽量避免电刀与组织长时间的接触和反复持续地切割同一处组织,对于活动性出血可钳夹出血点或结扎止血。

　　术后切口继发感染多因术中不注意切口的保护, 例如胎膜早破时下生殖道细菌可经宫腔、羊膜腔在剖宫产娩出胎儿时进入腹部切口成为导致病菌致切口愈合不良;另外切口缝合技术不当引起“死腔”和“血肿”亦可继发感染。最后, 合并代谢性疾病的患者常伴发贫血，术前轻度或中度贫血,术前未能很好地纠正;或术中失血过多，而术中和术后又未及时输血或输血浆代用品,造成术后机体处于贫血状态, 低蛋白血症，造成伤口局部营养不良，可使人体全身性抗感染能力降低，使人体正常菌群变成致病微生物而继发感染。术前30～60 min给予预防性静脉使用抗生素，是降低切口感染的最重要措施[9]。

　　经换药后创面肉芽组织呈细小颗粒状,表面干洁无纤维苔状物附着,轻刮有少许渗血。此时的肉芽具有较强的抗感染和愈合能力，可行二期缝合。若创面渗液较多而且失活组织尚未全部清理干净，则可致再次愈合不良[10]。要彻底去除创面爬行新生表皮和僵硬老化的肉芽,保证创面新鲜和少许渗血,以利于愈合。缝合时一定要经皮间断全层缝合,必要时减张缝合和放置胶管引流。对于过于肥胖患者采用直入式—V— 形间断褥式外翻缝合，可减少缝合过多的脂肪组织，影响血液循环，避免切口液化或继发感染。

　　3.3 切口愈合不良的预防措施：①术前详细了解病史, 仔细全面体格检查和测定重要脏器功能对于合并症应予以相应治疗,如糖尿病患者注意降糖治疗, 血糖宜控制在8.9mmol/ L 以下。②贫血、低蛋白血症以及水电解质紊乱均影响手术效果, 使术后感染, 吻合口瘘及切口崩裂等易于发生, 因此须加强围手术期营养支持, 提高机体免疫功能, 纠正水电解质紊乱, 将机体内环境调整到最佳状态。③有产前感染,如胎膜早破、滞产、宫内感染等,术前应给予足量抗生素静点,抗生素应用越早,术后切口感染率越低。④手术操作应轻巧、准确,缩短手术时间,尽量减少组织挫伤的机会。手术过程中止血应彻底,应擦干切口内的血和水,缝合切口不可过松或过紧,不要留有死腔,对合整齐。⑤术后营养支持在手术后24h 即可开始, 支持的时间视病情而定。总热量不宜超过30Cal/ kg·d, 脂肪所提供的热量以不超过总热量的40％为宜[5], 氨基酸根据不同疾病选择。鼓励患者适当摄入高蛋白及维生素丰富的食物,为切口愈合提供物质基础,有营养不良的可适当静脉补充营养。⑥围手术期抗生素使用在预防术后切口感染方面起重要作用, 术前抗生素预防性应用在手术前2h内即手术麻醉前给药, 手术时才会达到一定血药浓度, 达到预防感染的目的。