子宫腺肌病多发生于生育年龄妇女, 尤其是30~ 50岁的经产妇。其发病率有逐年升高趋势, 已成为妇科常见病, 临床上该疾病诊断及治疗有一定的困难, 已引起人们的广泛关注。B超检查(尤其经阴道超声检查)、磁共振成像可提高对子宫腺肌病的诊断。子宫腺肌病的治疗目的是为减轻疼痛、提高妊娠率、延缓复发。近年来, 有关子宫腺肌病病因学的研究, 特别是在诊断和治疗方面取得了一些卓有成效的进展,现综述如下。

1 诊断

　　子宫腺肌病诊断的标准仍然是病理诊断, 其症状和体征仍是诊断该病的重要参考指标。需要注意的是, 子宫腺肌病无明显临床症状者也并非少见。除症状、体征外, 初步诊断子宫腺肌病尚需依靠相关辅助检查。

　　1. 1 临床表现 子宫腺肌病的最常见症状有进行性加重的痛经、月经过多、盆腔疼痛等, 偶有性交痛者, 而症状的严重程度则和子宫腺肌病的范围及侵犯的程度有关。但这些症状并无特异性, 他们同样可以见于功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜异位症甚至其他疾病。故仅依赖临床表现诊断子宫腺肌病准确性较差, 常需结合辅助检查以提高诊断的准确性。

　　1. 2 影像学诊断

　　1. 2.1 腹部超声检查( TAS) 国内一直较多使用B超诊断子宫腺肌病, 有报道腹部超声检查诊断子宫腺肌病的敏感性为63%, 特异性为97% , 阳性预测值为71%, Boh lman 等报道腹部超声检查诊断子宫腺肌病的声像特征为: 子宫肌层可见低回声的小囊样改变; 子宫增大呈球形; 后壁增厚, 前壁移位。尽管如此, 到目前为止, 这些声像特征仍然欠缺特异性, 因为TAS仅使用315~ 5MH z的低频转送器, 故其对子宫肌层的空间分辨能力受到一定限制, 进而限制了对子宫肌层的详细评估, 因此并不能做出子宫腺肌病的最后诊断, 也不能与子宫肌瘤很好地鉴别开来, 所以仅靠TAS诊断子宫腺肌病仍是不足够及欠敏感的。
1. 2.2 阴道超声检查( EVS) 有报道阴道超声检查诊断弥漫型子宫腺肌病的敏感性为87%, 特异性为98%, 阴性预测值为94%, 阳性预测值为71%。阴道超声检查较腹部超声检查有许多的优势, 其分辨力更高, 能被大多数患者耐受, 尤其是肥胖或子宫后屈的患者。而且相对核磁共振(MRI) 而言, 价格比较便宜, 更易施行。但是, 其影像学特征有时还是与子宫肌瘤的影像学特征有所重叠等。


　　阴道超声诊断子宫腺肌病虽然较腹部超声敏感, 但两者单独使用效果都不理想,应该将两者结合起来进行诊断。经阴道彩色多普勒超声( TVCDS) 观察显示, 子宫腺肌病患者子宫壁异位病灶内呈星点状彩色血流信号, 可探及低流速血流, 病灶周围极少探及规则血流。Ch iang等2用TVCDS观察发现, 87%的子宫腺肌病病灶内有稀疏血管, 82% 的肿物内及周围血管搏动指数( pulsitility index, PI) > 7, 而在子宫肌瘤患者中, 88%的肿物周围有稀疏血管或外周有营养血管, 84%的肿物周围血管PI[ 7。因此认为, 血管指标测定比肿物形态学观察诊断更准确。

　　1. 2.3 核磁共振(MRI) MRI对软组织有极高的分辨率,对子宫腺肌病的诊断有很高的价值, 甚至比超声检查更敏感是目前监测子宫病变的最佳工具。Re inhold122报道MRI 诊断子宫腺肌病的敏感性为86%, 特异性为100%; 而康佳丽32报道敏感性达94%, 特异性为100%。因此, MRI是目前诊断子宫腺肌病的最敏感的无创性检查。

　　1. 3 血清CA125及EMAb的测定 近年来, 血清CA125及EMAb测定已逐渐应用于子宫内膜异位症及子宫腺肌病的诊断和疗效观察。K rasn ick i认为子宫腺肌病的CA125增高是由肌间异位的子宫内膜所分泌, 而异位的子宫内膜有较强的分泌CA125的功能, 通常是正常子宫内膜分泌的2~ 4倍。文献报道, 子宫腺肌病患者血清CA125阳性率达80%, 而子宫肌瘤患者的血清CA125 阳性率仅为20% 142。子宫腺肌病患者CA125水平和子宫体积呈正相关, 子宫切除后CA125水平明显下降, 表明CA125的水平测定不仅对子宫腺肌病有明显的辅助诊断价值, 而且有助于与子宫肌瘤的鉴别142。国内最新研究表明, 测定血清CA125或EMAb 均有助于子宫腺肌病的诊断及与子宫肌瘤的鉴别, 并可成为监测子宫腺肌病治疗的较敏感的指标。而联合测定血清CA125 及EMAb, 以两者均阳性为诊断标准, 则诊断子宫腺肌病的敏感性为55%, 特异性为100%。故联合检测更能提高诊断的准确性。如检测两项指标均为阳性时, 则可诊断子宫腺肌病。

　　1. 4 腹腔镜或宫腔镜下子宫肌层活检 McCausland等通过腹腔镜下对子宫后壁上1 /3子宫肌层取活检, 诊断子宫腺肌病的敏感性为11%; 而通过宫腔镜辅助下对子宫后壁取活检,敏感性为66%。尽管各研究者用不同的方法进行子宫肌层活检, 诊断子宫腺肌病的敏感性各有不同, 但他们的特异性均为100%。

2 治疗

　　2. 1 期待疗法 适用于病变轻微、无症状、症状不明显或已近绝经期的患者可定期随访。

　　2. 2 药物治疗 由于研究表明子宫腺肌病是性激素依赖性疾病,其与雌孕激素的作用存在一定关系。因此, 子宫腺肌病的药物治疗可通过抑制卵巢分泌激素的周期性变化抑制垂体促性腺激素分泌, 降低体内雌激素水平甚至降低月经中期雌激素的波动来达到治疗的目的。药物治疗时间通常为6 个月可减轻痛经症状, 提高妊娠率, 但停药后多能复发。

　　2. 2.1 口服避孕药 其主要成分为炔诺酮或甲地孕酮, 可使子宫内膜及异位内膜萎缩, 致使月经量减少, 月经期缩短,减少出血, 减轻痛经。连续应用低剂量复合口服避孕药, 期间每4~ 6个月撤退性出血1次, 能有效改善子宫腺肌病患者的痛经和月经过多症状, 适用于有痛经症状、暂无生育要求的轻症患者。副作用主要为恶心、呕吐、头痛、体重增加等,如漏服可能出现突破性出血。

　　2. 2.2 止痛药物 H oik 等研究发现在子宫腺肌病的组织中,前列腺素PG I2 的产生增加, 而且在痛经明显的妇女中增加更明显, 故抗前列腺素药在控制子宫腺肌病患者的痛经症状上是有效的。将消炎痛置于患者直肠内, 既可降低药物的副作用, 还可较口服用药增加子宫肌层内的药物浓度。

　　2. 2.3 孕激素类药物 孕激素能够阻止异位内膜增生, 并可导致其某种程度的退化, 且能抑制异位内膜基质金属蛋白酶的表达及血管生成。其在体内、体外均有抗炎作用, 可减少异位内膜代谢活动产生的炎症状态及免疫反应152。孕激素价格低廉, 使用途径多样, 可口服、皮下、肌内、阴道内及子宫内使用, 为控制子宫腺肌病症状的一种有效方法。在所有孕激素制剂中, 安宫黄体酮被研究得最多, 每日30 mg的剂量可达到治疗的目的。主要的副作用有突破性出血、体重增加、体液潴留、乳房胀痛和情绪改变等。

　　2. 2.4 雄激素类药物 常用的药物为甲基睾丸素, 作用机制可能为间接地通过其抗雌激素作用或直接影响子宫内膜细胞的局部代谢, 促使异位内膜软化和退化。小剂量服用可缓解痛经症状, 但不抑制排卵, 故仍有受孕可能。
　
　　2. 2.5 雌激素拮抗剂 三苯氧胺(他莫西芬) 不抑制排卵,为甾体类的雌激素拮抗剂, 能有效的控制疼痛症状, 副反应有潮热、恶心、呕吐、水肿等。长期服药可能起雌激素刺激作用。

　　2. 2.6 促性激素释放激素激动剂( GnRH - a) 为人工合成的十肽类化合物, 能促进垂体细胞分泌LH 和FSH, 长期应用则可使垂体GnRH 受体被耗尽, 从而对垂体产生降调作用,可使LH 和FSH 分泌减少, 此外持续应用GnRH - a亦可导致LH 和FSH 产物完全失效162, 使卵巢分泌的激素显著下降,造成体内低雌激素状态, 起到药物暂时去势作用而达到治疗目的。

　　2. 2.7 米非司酮 米非司酮是一种具有抗孕激素和抗糖皮质激素活性的合成类固醇。有研究172 表明, 14例接受米非司酮治疗超过6个月的妇女, 子宫内膜异位症评分降低50%, 所有患者盆腔痛和痛经的症状均有改善。

　　2. 2.8 溴隐亭 溴隐亭为多巴胺受体激动剂, 能有效降低各种原因所致的高PRL血症。因此对合并高PRL血症的子宫腺肌病患者可在其他药物治疗的基础上联合应用溴隐亭治疗,可使患者血PRL降至正常范围, 同时可缓解痛经及改善月经。

　　副作用为恶心、头晕、体位性低血压等, 一般对重要脏器无损伤。{NextPage}

　　2. 2.9 处于实验阶段的药物 芳香酶抑制剂: 芳香酶是调节雌激素形成的关键酶, 在正常子宫内膜中未发现其活性; 相反, 在子宫内膜异位症中却异常表达, 且被前列腺素E2( PGE2 ) 激活, 导致局部雌激素产物堆积, 并诱导PGE2 形成, 从而建立正反馈循环。抗炎症药物: ¹ 基质金属蛋白酶(MMPs) 抑制剂: 研究表明, 逆流入腹腔的内膜组织必须降解基底膜和其他的细胞外基质( ECM) 成分才能植入内膜, 使异位内膜能在卵巢、子宫肌层、腹膜等处种植生长, 因此ECM降解和重建成为关键环节。MMPs是参与此过程的蛋白水解酶, 能降解细胞外基质Ô 型胶原、层粘连蛋白、纤维粘连蛋白等中的多种成分, 在子宫内膜异位症的发生发展中起到一定作用。因此可使用基质金属蛋白酶抑制剂来治疗子宫内膜异位症及子宫腺肌病。º 选择性环加氧酶- 2( COX- 2)抑制剂: COX是花生四烯酸合成前列腺素E 的关键酶, 其有两种同工酶形式, 分别称为COX - 1和COX - 2。COX- 1是组成酶, 存在于大多数组织中, 其功能是合成前列腺素来调节细胞的正常生理活动; COX- 2是诱导酶, 由脂多糖和白细胞介素- 1等炎症介质诱导产生, 在炎症部位其水平能被诱导而急剧升高, 因此使用选择性COX - 2抑制剂可抑制异位内膜产生的炎症反应, 从而减轻痛经症状。» 肿瘤坏死因子- A( TNF- A) 抑制剂和白三烯受体拮抗剂: 研究表明, 在异位内膜引起的炎症反应中, TNF- A 和白三烯表达水平均增高,因此TNF- A抑制剂和白三烯受体拮抗剂均有望成为子宫内膜异位症及子宫腺肌病的新的治疗靶点。此外, 选择性雌、孕激素受体调节剂、抗雌激素制剂及免疫调节剂也将成为未来子宫内膜异位症及子宫腺肌病治疗的药物选择。

　　2. 2.10 中药治疗 中医认为瘀血停滞是子宫腺肌病的病理基础, 主张痰瘀同治。目前多使用少腹逐瘀汤直肠灌注、桂枝茯苓胶囊、消症汤、消结安、妇康片、妇科再造丸等治疗可明显改善痛经症状, 但停药后痛经多复发。

3 介入治疗

　　子宫动脉栓塞术是通过栓塞子宫的供血动脉使子宫内的病灶坏死、吸收、萎缩而达到治疗目的。近年来, 有不少学者报道, 用动脉栓塞疗法(TUAE) 治疗子宫腺肌病, 近期效果明显, 月经量减少约50%, 痛经缓解率达90% 以上, 子宫及病灶体积缩小显著, 彩色超声显示子宫肌层及病灶内血流信号明显减少192用明胶海绵为栓塞剂行治疗的子宫腺肌病患者, 术后7~ 30天子宫肌层的血液供应逐渐恢复, 而病灶的血液供应绝大部分不能恢复1102, 但治疗还有一些并发症尚未解决, 远期疗效及对日后生育功能的影响尚待观察。有报道对经MRI诊断子宫腺肌病的15例患者进行子宫动脉栓塞术,

　　14例效果明显改善, 1例效果不理想。

4 手术治疗

　　手术是治疗子宫腺肌病的主要方法, 而选择何种手术方式取决于病灶的范围、患者的年龄、是否保留生育能力、患者是否希望绝对治愈以及妇科医生的技术熟练程度等。

　　4. 1 宫腔镜子宫内膜切除术 子宫内膜切除术(TRCE) 是药物治疗和子宫切除术之间的过度手术。适合无生育要求、有明显月经症状的患者。McCausland等研究表明, 如子宫内膜侵入子宫肌层深度< 21 5 mm ( 表浅子宫腺肌病) 则行子宫内膜切除术效果佳。但如侵入深度> 21 5mm ( 深层子宫腺肌病) 则效果不佳。故选择这一术式前通过MR I或超声检查测量子宫腺肌病的侵犯深度很有必要。A rthur等提出采用部分性子宫内膜切除术( 不切除子宫角部内膜) 治疗子宫腺肌病所致的月经过多, 优点是避免了子宫角部形成疤痕, 有利于防止子宫角处积血, 月经血逆流, 宫腔粘连, 子宫挛缩, 并不影响残留内膜癌变的早期诊断。夏恩兰等用子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病28例, 术后随访3~ 34 个月, 患者月经量均减少, 贫血均治愈, 18例术前痛经者中78% 的患者术后痛经症状消失, 22% 的患者减轻。国外也有类似报道, 子宫内膜切除术后痛经缓解的机制尚不完全明了, 可能与切除子宫内膜, 减少了月经期内膜来源的前列腺素的释放有关。另外,切除子宫内膜的同时即刻宫腔放置释放左旋18甲基炔诺酮的宫内节育器明显增加了术后1年的闭经率, 减少了再干预率。

　　4.1.1 适应证 主要适应证为严重或难治的子宫出血, 并符合下列条件: ¹ 保守治疗无效, 患者不愿切除子宫, 或因严重内科合并症不能耐受子宫切除者; º 无生殖器官恶性肿瘤;» 无生育要求; ¼ 子宫大小[ 10周大小; ½ 宫腔深度[ 12cm。对异位内膜浸润子宫肌层深度< 215 mm深的子宫腺肌病所致的子宫出血效果较好, 而对内膜浸润深度> 215 mm者效果不佳。

　　4. 2.2 原理 侵入子宫肌层的异位内膜多数处于基态或增生早期, 在月经期不出血。这些腺体渗透浸润, 刺激子宫肌层异常增生, 形成类似子宫肌瘤的漩涡状结构, 这些功能不良的平滑肌不能正常收缩以压迫肌层内的动脉而止血, 导致患者月经量增多, 因此破坏或切除这些浸润的子宫内膜和功能不良性平滑肌可纠正子宫异常出血。MR I资料表明, 增生的平滑肌厚度约是子宫内膜浸润厚度的4 倍。因此子宫内膜浸润深度21 5mm的患者, 其增生的子宫平滑肌约厚10 mm, 故此类患者不宜采用子宫内膜切除术治疗。

　　4. 1.3 副反应及并发症 常规的子宫内膜切除术的远期并发症最多是的宫腔镜常见的并发症, 如出血、宫腔粘连、宫腔积血、输卵管绝育- 子宫内膜去除术后综合征( PASS)、子宫腺肌病、腹痛、妊娠、残留内膜发生癌变等12, 而部分性子宫内膜切除术则可避免宫腔粘连及宫腔积血。

　　4. 2 子宫腺肌瘤剔除或子宫病灶切除术 适用于年轻要求保留生育功能, 且病灶局限者。由于子宫腺肌病病灶多为弥漫性, 与周围正常子宫肌层界限不清楚, 彻底切除几乎不可能,需要临床医生术前一定要做到诊断明确, 并对术中可能出现的情况进行充分估计。术中应尽量切除子宫异位病灶, 可根据病灶的外观、质地、血运以及主刀医师的手术经验综合考虑切除范围。由于手术切口张力较大, 缝合时比较困难, 因此多选择开腹手术。单纯的子宫腺肌病病灶切除术术后疼痛缓解率低, 复发率高。但对于年轻有生育要求的妇女仍是主要的手术方式。

　　4. 3 盆腔去神经支配治疗 近几年国外学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除术( PSN) 及子宫神经切除术( UNA) 治疗原发及继发性痛经, 取得了较好的效果, 其原理为盆腔脏器感觉神经传导通路由位于骶骨前的下腹部神经丛到达脊柱,因此切断骶前神经干可阻断痛觉传导通路, 此两种手术均切断大部分宫颈感觉神经纤维, 从而减轻子宫疼痛。适用于药物治疗无效, 要求保留子宫的患者, 且可提高妊娠率。其并发症主要为腹泻、便秘、阴道干燥、性交不快或极度兴奋,为术后副交感神经功能障碍所致, 停药后或不特殊处理经长期随访均可明显改善, 极少见的并发症为右侧髂动脉损伤、乳糜样腹水及单侧阴唇水肿, 需经特殊处理。此项手术可改善患者生活质量。

　　4. 4 子宫切除术 子宫切除按手术范围可分为次全子宫切除术、全子宫切除术、筋膜内子宫切除术。如患者年轻, 宫颈无严重病变, 且宫颈刮片排除宫颈恶性病变者可行次全子宫切除术; 如患者年龄较大, 或宫颈有严重病变, 可行全子宫切除术。筋膜内子宫切除术是将宫颈易发生癌变的部位切除,而保留宫颈阴道部的全子宫切除术, 此种手术可避免影响患者术后性生活。单纯子宫腺肌病, 行单纯子宫切除术即可。近年来, 阴式子宫切除术的应用日趋广泛, 单纯子宫腺肌病患者子宫体积多< 12孕周, 阴式子宫切除术多无困难, 若合并有子宫内膜异位症, 或合并卵巢子宫内膜异位囊肿, 且估计有明显盆腔粘连时, 可行腹腔镜子宫切除术。对年龄较轻者, 若卵巢无病变, 应尽量保留双侧卵巢。对于年龄较大接近绝经期或已绝经的患者, 可根据情况同时行一侧或双侧附件切除术。由于子宫腺肌病病灶的部位、范围及边界均较难确定, 故在保留子宫的前提下要完全切除病灶是比较困难的。因此子宫切除术仍然是目前无生育要求、严重的子宫腺肌病患者最常选择的术式。

　　4. 5 腹腔镜下子宫动脉阻断术( ute rr ine artery blockage,
UAB) 北京协和医院总结近两年开展UAB结合子宫腺肌病病灶切除治疗子宫腺肌病痛经的效果, 结果表明上述术式术后痛经缓解效果优于单纯手术切除者1122。但对年轻有生育要求的患者, 选择子宫动脉阻断术还要慎重考虑, 因为子宫动脉阻断术有时可能影响卵巢的血供。对于子宫体积大、手术操作困难或者贫血的患者, 术前应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH - a) 可以减少子宫血运、缩小体积、改善贫血,有利于手术的操作。有报道称, 手术前药物治疗可能减少手术损伤。手术后应用GnRH - a 可改善生育能力, 尤其是计划采用体外受精( IVF) 和胞浆内单精子注射( ICSI) 的患者。

　　4. 6 腹腔镜下子宫肌层电凝或切除术 子宫肌层电凝术最适合年龄40岁以上无生育要求、愿行子宫或病灶切除术的病人。此技术能反复应用于同一患者直到其痛经症状消失。电凝术后子宫肌层表面的异常组织被瘢痕组织所替代, 且邻近的正常子宫肌层也受累, 子宫肌层的强度降低, 故接受这一治疗的所有妇女均应避孕以防妊娠导致的子宫破裂的危险。

　　腹腔镜下子宫肌层病灶切除术适用于边界清楚的病灶, 尤其是子宫腺肌瘤, 其适用于希望怀孕的妇女, 可能保留足够的子宫肌层使子宫能不断扩大直到足月妊娠, 而且瘢痕形成范围不大。无论是子宫肌层电凝或切除术, 均不能根治子宫腺肌病。

　　4. 7 改良的子宫部分切除术1212 子宫腺肌病患者如有生育要求则可行此术式(子宫异位病灶及部分肌壁内膜切除)。采用此术式切除病灶, 重塑子宫, 保留的子宫形态基本恢复正常, 给年轻的有生育要求的妇女患者带来了生育的希望, 既保留了子宫, 又消除和(或) 减轻了症状, 尽管月经量会相对减少, 但术后仍然有规律的月经周期, 卵巢血供不受影响,从而保证女性内分泌轴的完整性, 避免更年期综合征等并发症的提前来临。已经有报道经此术式治疗的患者术后妊娠并分娩。当然这种术式还适用于其他子宫良性病变, 如子宫肌瘤等, 但本术式是一种新的尝试, 还需要不断改进与创新。

　　总之, 药物治疗子宫腺肌病可不同程度的缓解痛经症状,提高妊娠率, 但不能根治, 且停药后多能复发。目前临床上仍以手术为主, 子宫切除术可达到根治目的。尽管近年来子宫腺肌病的诊断和治疗的研究取得了一些可喜的进展, 但对子宫腺肌病的保守性治疗, 尤其是年轻患者的手术及药物治疗仍将是以后临床医生面临的难题。另外, 近年来提出的保守性治疗的新方法也有待于循证医学的证据。