[摘要]  目的  分析手术护理记录书写中存在的缺陷及影响因素，指导正确书写。方法  对3000份手术护理记录进行检查，并将存在缺陷的记录进行分类总结、分析。结果  影响手术护理记录书写质量的主要因素是护理人员认识不足、工作责任心不强、工作量大，记录单设计缺陷，造成书写缺项、涂改、代签名、记录不全等。结论  通过护理管理者组织学习、培训，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，改进护理记录单设计，可提高护理记录书写质量。

　　[关键词]  手术护理记录；书写质量；影响因素

　　[Abstract]  Objective To analyze of existence defects and the impact of factors of surgical nursing recording sheet.Methods 3000 surgical nursing recording sheet were checked, and defective recording sheet were classified,summarized and analyzed.Results the main factors of influencing the quality of  nursing written record of the operations was inadequate understanding of the nursing staff, not having a strong sense of responsibility, heavy workload, record single-design defect causing  writing lacunary, altered, signed on behalf and incomplete records.Conclusion  Care managers through organizational learning, training can improve the level of writing;usually self-examination, each search, random combination   improvement of nursing records single design can improve the quality of nursing records writing.

　　[Key words]  Surgical nursing recording sheet; Writing quality; Influencing factors

　　手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录，是手术室唯一保存在病历内并准许病人复印，视为有法律意义的原始资料。作为医疗纠纷举证资料[1],其书写质量非常关键。我院2004年根据《病历书写基本规范》要求，启用手术护理记录单，至2008年共约完成8000份病历，对其中3000份记录进行检查，并对存在问题进行分析，采取相应对策，指导正确书写。现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  资料来源  我院2004~2008年完成的住院病人手术护理记录单共约8000份，对其中3000份进行抽查，并将结果进行汇总、分析、统计。

　　1.2  方法

　　1.2.1  术后48h随访手术病人，查看病历了解病人术后恢复情况，同时检查该份手术护理记录书写质量。

　　1.2.2  科室质量管理小组每周随机抽查在架病历10份，针对书写质量问题分类统计。质量通报会上讲评。{NextPage}

　　1.2.3  护士长有针对性抽查大手术、抢救、危重、死亡病人的手术护理记录，对存在问题的记录进行分类，重点讲评。

　　1.2.4  护理部每月随机抽查20份病历进行质量检查，针对存在问题，及时反馈信息至手术室。

　　1.2.5  病案室专职人员病历入室前逐份检查。

　　2  结果

　　手术护理记录书写存在以下缺陷

　　2.1  护士填写时字迹模糊，潦草，项目填写不全，记录缺乏连续性  因工作忙碌或粗心，总结部分未完成，如出血量、尿量。未填完手术名称项，用物虽进行了清点，但未在清点栏认真填写，出现严重漏项现象。

　　2.2  有涂改现象  未认识到用刮、粘、涂修改的病历为无效病历，护士缺乏一丝不苟的工作态度，不严格按照《病历书写基本规范》要求，划双横线修改，就近写正确内容，并签名。

　　2.3  代签名  手术室工作量大、接台手术多，洗手护士来不及签名就上台，由巡回护士或其他人员代签名，破坏手术记录真实性，一旦发生纠纷，使举证受到严重影响。

　　2.4  护理记录单与麻醉记录不一致  如手术开始时间、结束时间、手术名称，开始结束生命体征数值不一致。

　　2.5  记录前后观察不仔细，记录不符合实情  如术前长期卧床病人皮肤已有压红、压伤等异常情况，接病人时未认真评估，准确填写在术前皮肤评估栏，与术中使用电刀、长时间特殊体位引起烫伤、压伤相混淆。出手术室前未仔细观察病人神志、瞳孔、生命体征，手术护理记录单所勾选的内容与病房接班时不符，前后矛盾引发医疗纠纷[2].

　　2.6  未贴标签  未按要求粘贴手术用物的灭菌指示卡及指示标签。植入物标签粘贴也有遗漏。详见表1.

　　3  讨论

　　手术护理记录书写质量受多种因素影响，对影响因素进行以下全面分析。

　　3.1  护理人员工作责任心不强，法律观念淡薄，缺乏自我保护意识[3]  对护理记录的意义认识不足，没有认识到术中护理记录是医疗纠纷取证中的重要证据，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。{NextPage}

　　3.2  护理人员书写水平影响书写质量  我科护理人员年龄偏大，多年未书写护理记录，有得过且过、图省事心理，对新要求新知识理解不足、认识不足，学习热情和悟性较差。

　　3.3  护理记录设计本身问题影响书写质量  目前我国还没有一部统一的完整的手术护理记录标准，现在手术护理记录多为自行设计，表格式，填写省时、方便，对一般手术能客观真实、准确、及时反映术中护理情况，但对一些特殊情况不能准确表述，如外伤病人皮肤情况术前后描述，需特别说明。关于术中护理情况，一般手术病人通过填写输液量、出血量、尿量、引流管等能符合书写要求，但抢救病人、危重病人、死亡病人需启用危重病人护理记录单，巡回护士要抢救病人，还要书写手术护理记录单，又要书写危重病人护理记录单，更易忙中出错，造成无必要、本可避免的法律责任。因此关键的时间数据与麻醉师立即核对并确认，记录保持一致。建议全省能用统一的手术护理记录单进行书写，术中护理情况栏设计能准确反映所有手术病人术中护理情况，无需另页反复书写，减少工作量，减少书写错误。

　　4  小结

　　通过分析影响我院手术护理记录书写质量的因素，我科进行有针对性的改进措施，对策如下。

　　4.1  加强学习  学习相关法律、法规，使全科护理人员从法律高度提供认识，认识护理记录书写的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理记录，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。

　　4.2  定期组织手术护理记录书写知识培训，提高护理人员专业书写能力  每月召开病历书写质量分析会，针对存在的共性问题展开讨论，提出整改措施，同一人反复出现同一类错误，除批评教育外，并罚款以加深印象。根据不同专科手术，给出书写范例供书写时参考，分别学习各专科危重病人护理记录书写要点，通过不断学习，提高全科护理人员的书写水平。

　　4.3  规范手术护理记录单的设计与书写，标准统一  对特殊情况，勾选内容不能准确表述的，用文字叙述，保证准确性。抢救病人，及时安排2~3名巡回护士参与，从人员上保证抢救病人及时，书写记录及时、准确。平时通过弹性排班缓解人员编制紧张问题。

　　通过学习，提高，出手术室前自查，每日访视人员下科室逐一检查，科质控小组每周抽查，护士长抽查，护理部每月组织科室间互查，病案入库前专职人员再检查，把好入库关，如此层层把关，我科手术护理记录书写质量得到很大提高。

　　参考文献

　　[1]卫生部医政司。医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002:1-3.

　　[2]董玉梅。从"举证倒置"谈护理记录的重要性[J].护理管理杂志，2003,3（1）：42.

　　[3]王庆珍。浅谈新形式下医疗工作对护理记录的要求[J].护士进修杂志，2003,18（11）：986-987.