[摘要]  目的  总结我们对产后出血患者的监测、护理对策。方法  对在我院住院的38例产后大出血达800ml以上的产妇临床资料进行分析。结果  子宫收缩乏力是引起产后大出血的主要原因。结论  产科出血是威胁我县孕妇生命安全的首要原因，做好产后出血的预防、监测、急救、护理工作，从而降低孕产妇死亡率。

　　[关键词]  产后出血；原因；监测；护理

　　胎儿娩出后24h内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage），多发生在胎儿娩出至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2h,产后出血是妇科常见的并发症，严重影响产妇健康并危及产妇生命，其发生率占分娩总数的2%~3%.

　　1  临床资料

　　我院2007年元月1日~2008年6月底分娩总数1120例，产后出血共发生56例，占分娩总数的5%,22~47岁，孕34~42周，初产妇41例，经产妇15例。出血时间2h以内44例，2h以后的12例。产后出血量计算：胎儿娩出后，在产妇臀部放置消毒弯盘收集产道出血并计算，在分娩过程中用纱布浸血计算法估计出血量，剖宫产为吸净羊水后更换负压瓶计量。产后2h内平均出血量500~2500ml.

　　出血原因：宫缩乏力38例，产道损伤8例，全身性因素4例，局部因素4例，合并症及其它2例。

　　2  产后出血的原因

　　宫缩乏力：胎儿娩出后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，胎盘若未剥离，血窦未开放时尚不致发生出血，若胎盘有部分剥离或剥离排出后，宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部子宫壁血窦而致流血过多。产妇可出现失血性休克表现：面色苍白、心慌、出冷汗、头晕、脉细弱及血压下降。检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，摸不到宫底，因子宫松软无收缩缘故。有时胎盘已剥离，但子宫无力将其排出，血液积聚于宫腔内，按摩推压宫底部，可将胎盘及积血压出。

　　引起产后子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血，子宫收缩乏力的原因是综合性的，常见有以下因素：

　　2.1  精神因素  多发生于初产妇，尤其是35岁以下高龄初产妇，对分娩有恐惧心理，精神过度紧张，干扰中枢神经系统的正常功能而影响子宫收缩。

　　2.2  产道与胎儿因素  临产后，当骨盆异常或胎位异常时，胎先露不能紧贴子宫下段及子宫颈部，不能刺激子宫阴道，神经丛引起有力的反射性子宫收缩。{NextPage}

　　2.3  子宫因素  子宫壁过度膨胀（如双胎、羊水过多、巨大胎儿等），可使子宫肌纤维过度伸展，多次妊娠分娩，子宫的急慢性炎症使子宫肌纤维变性子宫肌瘤，子宫发育不良等均能影响子宫的收缩乏力。

　　2.4  内分泌失调  临产后，产妇体内雌激素、催产素、前列腺素、乙酰胆碱等分泌不足，孕激素下降缓慢，子宫对乙酰胆碱的敏感性降低等，均可影响子宫肌兴奋阈致使子宫收缩乏力。

　　2.5  药物影响  临时产后不适当地使用大剂量镇静剂与止痛剂，如吗啡、度冷丁、硫酸镁、巴比妥等可以使子宫收缩受到抑制。

　　2.6  其他  营养不良、贫血和其它慢性疾病所致体质虚弱者，临产后进食与睡眠不足，过多的体力消耗、产妇过度疲劳、膀胱直肠充盈、前置胎盘影响先露下降等均可使宫缩乏力。

　　3  软产道裂伤

　　软产道裂伤为产后出血的另一重要原因，子宫收缩过强，产程进展过快，胎儿过大，往往可致胎儿尚未娩出对宫颈和（或）阴道已有裂伤。保护会阴不当、助产手术操作不当也可致会阴阴道裂伤。而会阴切开过小胎儿娩出时易形成会阴严重裂伤，过早会阴侧切可致切口流血过多，由于软产道裂伤造成产后出血的占出血总数的20%.

　　4  胎盘因素

　　根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：

　　4.1  胎盘剥离不全  多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放引起出血不止。

　　4.2  胎盘剥离后滞留  由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在宫腔内，影响子宫收缩。

　　4.3  胎盘嵌顿  由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。

　　4.4  胎盘和胎膜残留  部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，常因过早牵拉脐带、过早用力揉挤子宫所致。{NextPage}

　　4.5  胎盘植入  由于子宫蜕膜发育不良等因素导致胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入，临床少见。根据植入面积大小分为完全性与部分性两类，前者因胎盘未剥离不出血，后者往往发生大量出血。

　　4.6  胎盘黏连  胎盘全部或部分黏连于宫壁不能自行剥离胎盘黏连。全部黏连时无出血，部分黏连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘黏连的常见原因。

　　5  凝血功能障碍

　　包括妊娠合并凝血功能障碍以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等在孕前已存在，为妊娠禁忌证。后者常因重度妊高症、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生弥漫性血管内凝血（DIC）。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

　　6  产后出血的其它相关因素

　　6.1  流产史  有流产史组产后出血率占5%（41/815），无流产史组产后出血率占3.08%（10/325）。

　　6.2  高龄或低龄产妇  产龄高于35岁或低于20岁产后出血率占6.3%（10/158），年龄在20~35岁之间者产妇出血率占3.0%（27/887）。

　　6.3  分娩次数  初产妇产后出血率占1.3%（14/1061），经产妇产后出血率占11%（7/59）。

　　6.4  有子宫肌瘤剔除史者  产后出血率高于无手术史者。

　　6.5  妊娠合并症、并发症  一组中妊娠合并症，如妊娠高血压综合症，肝内胆汁瘀积症、前置胎盘、胎盘早剥、贫血、肝炎、妊娠合并糖尿症等。本资料1120例产妇中妊娠合并症、并发症128例，占产妇产后出血率19%（25/128）。

　　6.6  分娩方式  统计中发现阴道分娩中产钳助产产后出血最高占5.2%（3/58），其次是剖宫产占4.8%（10/210），平产最低3.3%（20/600）。{NextPage}

　　7  产后出血的护理

　　7.1  产前护理

　　①做好孕期保健，定期产前检查，注意对高危孕妇的识别和筛选，积极治疗各种妊娠合并症，特别是妊娠高血压综合症、妊娠合并肝炎、妊娠合并糖尿症等防治工作，纠正贫血，提高机体对出血的耐受性，对有产后出血可能者应提前住院待产。

　　②临产前应注意孕产妇的心理护理，解除思想顾虑，待产过程中护士对孕妇进行全程护理，保证正常饮食和休息，防止产程延长、滞产、难产、产妇衰竭等情况发生，以轻松的心理对待临产。

　　7.2  产时护理

　　①严密观察产程，有产后出血倾向者，第二产程应建立静脉通道，充分做好输血和急救准备工作。

　　②积极主动处理和缩短第三产程，严密观察胎盘剥离征兆，第三产程与产后出血之间有明显的关系，第三产程应用催产素制剂，可使产后出血减少40%,可使产后出血的发生率由10%下降至6%,因此，第三产程应用催产素是安全有效的。

　　③补充血容量改善微循环，保证重要器官的供血是治疗产后出血的重要原则，止血和补血应同时进行。

　　7.3  产后护理

　　①胎盘娩出后2h,应将产妇留在产房内严密观察，并不时地按摩子宫，加强子宫收缩，注意阴道流血，注意保暖，在止血和补充血容量的同时，要注意保暖、给氧、纠正酸中毒，产前有宫腔感染者，均应用广谱抗生素，预防感染。

　　②应交待产妇早开奶，因为早期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。