[摘要]  目的  探讨早发型子痫前期疾病发展的特点。方法  总结2005~2008年本单位接诊的早发型子痫前期132例孕妇的发病、疾病发展过程、围产儿结果，监测血液学、凝血功能及生化指标，对比分娩结局。结果  分娩可使生化和血液学指标明显改善；现行的解痉降压治疗对保护肝肾功能效果有限，对血液高凝状态没有治疗效果，但可延长孕周，改善围产儿结局。患者发病孕周越小，病情控制越差，妊娠时间延长越短，妊娠结局越差。结论  早发型子痫前期患者发病孕周与妊娠结局关系密切，孕28周前发病的患者妊娠结局难以乐观，现行治疗方案仍难以令人满意。

　　[关键词]  早发型子痫前期；生化指标；妊娠结局

　　[Abstract]  Objective To explore the character of evolvement with early onset pre-eclampsia.Methods To analyse the 132 cases of early onset pre-eclampsia patients in dynamic development, and to monitor the cruor function index, functional biochemical index, and to compare with the result of pregnancy. Results Labor can improve the result of cruor function index and functional biochemical index. Traditional therapy has limited function in protection with liver and kidney,and has no use to improve cruor function.The pregnancy result is worse with smaller gestational weeks.Conclusion The pregnancy result is less optimistic in smaller gestational weeks before 28 weeks.Traditional therapy is not enough to cure early onset pre-eclampsia.

　　[Key words]  early onset pre-eclampsia; functional biochemical index; pregnancy outcome

　　早发型子痫前期（early onset pre-eclampsia）是指发生于孕34周以前的子痫前期[1].近年来，该病越来越受到国内学者的关注，该病发病隐匿，母体并发症后遗症严重，围产儿结局不良。本文通过总结本单位接诊的早发型子痫前期132例孕妇的发病、疾病发展过程、围产儿结果，揭示本病以及传统疗法的效果的一些特点。

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料  本单位产科2005年1月~2008年12月收治的早发型子痫前期孕妇132例，轻度52例，重度80例，孕妇平均年龄为（30.1±5.3）岁，最大42岁，最小23岁。发病孕周最大33.2周，最小22.4周，平均发病孕周（27.8±3.1）周。进院时均为初产妇，宫内单活胎，轻度子痫前期病人为迫切要求生育，要求住院治疗而被收住院的病人。"早发"定义为诊断时孕周<34周；子痫前期诊断标准按参考文献所载[2].

　　1.2  研究方法

　　1.2.1  检测指标  住院期间所检测指标：肝功指标（ALT、AST），肾功指标（24h尿蛋白、血清白蛋白浓度、尿酸浓度），凝血指标（Plt、血小板体积、D-二聚体浓度、纤维蛋白原浓度水平）。{NextPage}

　　1.2.2  治疗方法  硫酸镁用法按照参考文献[2],每个周期复查上述指标，终止妊娠前复查，分娩后3~5d复查。加用降压药将血压控制在140~150/90~100mmHg.其他治疗：镇静药物使用安定5mg睡前口服。所有胎儿存活的患者均给与地塞米松5mg肌注，连续两天每天两次促进胎肺成熟。

　　1.2.3  主要分析指标  孕妇临床资料包括血压、24h尿蛋白量、治疗时间、孕妇并发症、胎儿死亡率、新生儿窒息、死亡率及生长受限发生率。24h尿蛋白量大于10g为肾功损害，ALT、AST及GGT高于正常为肝功损害。

　　1.3  统计方法  所有数据以均数±标准差（x±s）表示，计量数据的检验使用t检验，计数数据的检验使用x2检验，P<0.05定义为差异具有统计学意义。数据处理使用SPSS v16.0软件。

　　2  结果

　　入院后48h内分娩孕妇分娩数68例，经过1个疗程分娩孕妇数20例，经过2个疗程分娩孕妇数44例。入院后48h内分娩孕妇分娩前后检查情况见表1.分娩后3~5d,产妇血压回落到<140/90mmHg,24h尿蛋白量明显下降，提示肾脏滤过功能有所恢复，D-二聚体、纤维蛋白原水平显著下降，血液高凝状态得到缓解。经过1个疗程分娩孕妇检查情况见表2.经过1个疗程的治疗，血压控制欠理想，舒张压尤甚。血红蛋白、红细胞浓度水平下降，24h尿蛋白量增加，血清白蛋白浓度下降，肾脏滤过功能有恶化趋势；D-二聚体水平升高，提示血液高凝状态增加，上述情况在分娩后均明显改善。经过2个疗程分娩孕妇检查情况见表3.其中有15例孕妇经过2个疗程后出院，未在本机构分娩。血压升高、血红蛋白浓度下降、24h尿蛋白量增加、D-二聚体水平升高的情况同只治疗1个疗程组相似。除此之外，还出现，转氨酶浓度升高、血小板浓度降低，虽无一例发生HELLP综合症，但检查结果提示了这一发展趋势。纤维蛋白原浓度增加也提示血液高凝状态进一步发展。

　　对三个组进行组间对比发现，能耐受2个疗程治疗的孕妇，入院时血压较前两组低，D-二聚体、纤维蛋白原水平也较低；后两组孕妇诊断子痫前期时，妊娠天数较多，上述差异均具有统计学差异。但即使终止妊娠的时间距离入院时间较长，分娩前血清转氨酶升高、血液高凝状态的发展以及尿蛋白量的升高均明显。

　　回顾132例孕妇，16例发生胎死宫内，均经阴道引产死胎，其余均剖宫产终止妊娠。从表4可以看出，早发型重度子痫前期母婴预后明显较差，解痉降压治疗可以延长孕周增加新生儿体重。在新生儿并发症方面，可能样本量尚不够大，各组之间差异未能检验。

　　如果按照发病孕周来分组进行研究，疾病发展特点见表5.12例孕22~24周发病的患者均在入院后诊断为胎儿宫内死亡，而且均为重度子痫前期。孕24~28周发病的20例患者中，有4例在治疗过程中发生胎死宫内而引产，4例轻度子痫前期患者尿蛋白升高而转化为重度子痫前期，而且16例均在治疗后发现血压控制不满意，舒张压持续超过110mmHg,而且超声检查提示脐动脉舒张期出现回流信号，8例合并羊水过少。活产20例新生儿中12例出现严重并发症。76例孕28~32周发病孕妇中，有12例从轻度转化成重度；妊娠延长时间显著增加，无一例发生胎儿宫内死亡，但就有8例新生儿出现MAS.肺透明膜病的新生儿比例有所降低。24例孕32~24周发病的孕妇妊娠时间延长明显增加，以轻度子痫前期为主，而且有4例从SPE转化为轻度。新生儿体重显著提高，新生儿仅一例发生肺透明膜病。{NextPage}

　　3  结论

　　发生在28周以前的子痫前期，发生机理尚不明确，深入研究显示早发型重度子痫前期与晚发型在发病机制上可能不同，有学者[2]认为早发型重度子痫前期是胎盘源性，主要在于胎盘绒毛血管形态异常。早发型子痫前期的治疗，一直是困扰临床医生的难题。一直以来，子痫前期最有效的治疗方法就是终止妊娠，解除胎盘对母体的影响。但由于孕周小，胎儿发育不成熟，容易发生新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿病理性黄疸等并发症，增加围生儿死亡率。随着对早发型子痫前期的深入研究，发现患者再次发生妊娠高血压疾病的概率升高，从而更难使新生儿存活。所以，期待治疗成为主流，包括卧床休息、降血压、解痉、合理扩容、利尿及促胎肺成熟，其对改善新生儿预后有一定的积极作用。但延长孕周提高围产儿生存率可能使得母婴并发症增加，对于孕24周之前发生的子痫前期，延长孕周并不能显著改善围产儿预后，反而增加孕产妇并发症的风险。

　　越来越多的基础研究也发现，子痫前期的发病具有血管内皮细胞受损这一组织病理基础[4],而且可以导致血液病理性的高凝状态，临床上表现为凝血时间缩短、D-二聚体、纤维蛋白原升高等。内皮细胞损伤也可以解释肝肾功能受损的病理生理。传统治疗方法，未针对这一发病原因，治疗效果一直欠满意，终止妊娠往往成为不得已之选择。根据本研究结果，我们发现早发型重度子痫前期患者母婴预后明显较差，传统的硫酸镁解痉以及使用降压药控制血压，可以延长孕周，增加新生儿体重。不能有效改善病情，对肝肾功能的保护作用不明显，无法改变血液高凝状态，具体表现为血压进行性升高、血清转氨酶浓度升高、尿蛋白量增加以及D-二聚体、纤维蛋白原水平进行性升高。近几年来抗凝治疗已成为热点，在国内外多个研究中均证明有较好的疗效，能明显改善围生儿结局，减少母体的并发症越来越多。临床病例报道[5]以及临床试验证实，抗凝治疗可逆转血液高凝状态，改善胎盘灌注，改善妊娠结局，具体疗法包括低分子肝素和抗凝血酶Ⅲ的应用，尤其是前者已经获得较多的实验依据[6].其中低分子肝素用于治疗重度子痫前期患者，其抗凝作用依赖于抗凝血活酶Ⅲ。抗凝血活酶Ⅲ与凝血酶通过精氨酸一丝氨酸肽键相结合灭活多种凝血因子。低分子肝素以抗因子Xa的活性为主，可加速上述反应达千倍以上，能降低血液黏度，加快血液循环，起利尿、降压作用，明显改善了胎儿宫内的缺氧状态，降低围生儿死亡率。另外，低分子肝素还有保护肾脏，减少尿蛋白的作用；其不通过胎盘，对胎儿安全[7].Kupferrminc等[8]研究表明，低分子量肝素对有重度子痫前期已证明有血栓形成倾向历史的孕妇改善妊娠结局可能是有益的，但在血压不能满意控制的情况下全身抗凝，有明显的脑出血风险。

　　综上所述，针对现有临床资料和文献报道，我们认为针对早发型子痫前期的解痉降压治疗尚有不满意之处，需要进一步改进，增加抗凝治疗可能对改善母婴结局有帮助。

　　参考文献

　　[1]凌婉华，林建华。早发型重度子痫前期治疗方案的选择[J].上海交通大学学报（医学版），2008,28（3）：336-338.

　　[2]乐杰。妇产科学[M].第6版。北京：人民卫生出版社，2005:39.

　　[3]王晨虹。早发型重度子痫前期的特点和诊治[J].中国医刊，2007,42（6）：231-233.{NextPage}

　　[4]陶娅玲。子痫前期/子痫病因学研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版）。2007,3（6）：174-176.

　　[5]Saisto T,Tiitinen A,Ulander VM,et a1.Clinical cure of severe,early onset pre-eclampsia with low molecular weight heparin therapy in primigravida with hyperreaction luteinalis and thrombophilia[J].Human Reprod,2004,19（3）：725-728.

　　[6]Kupferminc MJ.Thrombophilia and preeclampsia:the evidence so far[J].Clin Obstet Gynecol,2005,48:406-415

　　[7]Michela T,Fernando M.Low-molecular-weight heparin improve the performance of uterine artery Doppler velocimetry to predict pre-eclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension[J].Ultrasound Med Biol,2006,32（9）：1431-1435.

　　[8]Kupfcrminc M J,Fait G,Many A,et al.A low molecular weight heparin for the prevention of obstetric complications in women with thrombophilia[J].Hypertens Pregnancy,2001,20:35-44.