【摘要】  目的 研究二次剖宫产手术方式，提高剖宫产技术，减少粘连。方法 我院行二次剖宫产68例，分成腹膜外手术组和改良Stark组，分别进行手术，观察2组术中下腹壁各层次组织粘连及腹腔粘连情况，以及子宫切口愈合情况。结果 腹膜外手术组患者腹壁粘连发生率明显高于改良Stark组，差异有统计学意义(P<0.05);改良Stark组腹壁切口愈合情况良好，愈合良好病例数明显高于腹膜外手术组(P<0.05)。结论 临床应严格掌握剖宫产指征，采取最佳手术方式，减少盆腹腔粘连，加快切口愈合。

　　【关键词】  剖宫产术;二次剖宫产术;腹腔粘连

　在近代产科学中占重要地位。近年来由于医务人员剖宫产技术熟练，手术时间缩短，以及麻醉、输血、抗感染技术的发展，使剖宫产手术中孕妇的死亡率降至4/万～8/万，使安全性大大提高[1，2]。本研究对我院行二次剖宫产68例，比较不同剖宫产术所致腹壁、盆腹腔粘连的情况，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院于2006年3月至2008年6月行二次剖宫产68例，孕妇年龄25～38岁，平均年龄29.3岁;孕周37～41周;距前次生产时间1～8年。入院后均未试产，在持续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞麻醉下行二次剖宫产。所有孕妇入院后均未试产，二次手术前检查无内科合并症，手术指征均为剖宫产再孕。根据行二次剖宫产方式的不同，把患者分为腹膜外手术组35例，改良Stark组33例。2组孕妇前次手术均无产后出血及切口感染，年龄与孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 手术方法 二次剖宫产均取原切口进腹，去除瘢痕组织。(1)腹膜外手术组：采用原下腹正中纵行或横行切口，逐层切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘。钝性分离腹直肌，推开腹膜外脂肪，显露膀胱，于膀胱顶下2 cm分层分离膀胱前筋膜，直至膀胱浅肌层，将膀胱侧旁组织向下分离，膀胱右推，直至显露反折腹膜，于腹膜反折下挑开宫颈前筋膜，钝性分离宫颈前筋膜与子宫下断及膀胱后壁之间疏松结缔组织，剪开宫颈前筋膜，翻转膀胱，上推反折腹膜，切断部分膀胱顶部筋膜及脐中韧带，充分暴露子宫下段，于原切口下2～3 cm切开子宫取出胎儿及其附属物。缝合子宫切口，使用1号华利康可吸收线，复位膀胱，固定膀胱前筋膜。关腹时视情况使用10华利康线间断或连续缝合腹膜。(2)改良Stark组：采用腹壁JoelCohen切口，位置比Pfannenstiel切口高2～3 cm做横弧形切口，长14 cm;切开皮肤后在切口正中切透皮下脂肪长约2～3 cm，向两侧撕开皮下脂肪，横向切开筋膜层，中间向两侧剪开至较皮肤切口长1 cm，分离切口下缘达耻骨联合上缘，剪开腹白线后拉开腹直肌，钝性撕开腹膜;剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱;于腹膜反折下3 cm左右处子宫下段肌层横行切一小口，破膜，吸净羊水，娩出胎儿;子宫肌层全层用1号铬制肠线连续缝合，反折腹膜包埋切口;冲洗腹腔，腹膜用1号铬制肠线连续缝合;腹直肌肠线间断缝合1～2针，冲洗，筋膜用0号微荞线连续缝合。开始与最后一针不到顶端，而是距顶端0.5 cm;脂肪层用1号丝线间断缝合3～5针，皮肤用0号微荞线皮内缝合，于入口处和出口处打结;术后6 d将皮肤微荞线抽出。

　　1.3 观察指标 观察2组术中下腹壁各层次组织粘连及腹腔粘连情况。把盆腹腔粘连按4分标记[3]，1分为无粘连，2分轻度粘连(腹壁与腹膜粘连，腹膜与子宫粘连，部分网膜与子宫粘连，腹膜与部分网膜粘连)，3分中度粘连(大网膜粘连于切口为中度)，4分重度粘连(包括膀胱与子宫粘连或腹膜与子宫体广泛粘连，膀胱与子宫严重粘连，且肠管与子宫粘连)。子宫切口愈合分类，愈合良好为子宫切口处瘢痕与子宫肌层均一致，愈合不良为较正常肌层变薄，窗式愈合为很薄只有浆膜层、肌层及内膜裂开但不出血，不完全破裂为肌层及内膜裂开且有出血，破裂为肌层及内膜浆膜层全裂开完全。

　　1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件,计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示,采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组盆腹腔粘连情况 腹膜外手术组腹壁粘连发生率明显高改良Stark组(P<0.01)，见表1。表1 2组盆腹腔粘连情况比较注：与腹膜外手术组比较，*P<0.01

　　2.2 2组子宫切口愈合情况 改良Stark组腹壁切口愈合情况良好，愈合良好病例数明显高于腹膜外手术组(P<0.05)，见表2。

　　3 讨论

　　降低剖宫产率早已成为目前产科关注的热点。有学者报道只有降低初次剖宫产率才能降低再次剖宫产率[4]，大多数有表2 2组子宫切口愈合情况比较例注：与腹膜外手术组比较，*P<0.05

　　剖宫产史的女性可能根本就不考虑试产，随着社会发展，人们对生命质量的要求，接受冒险的程度越来越小，因此孕妇对再次剖宫产的要求越来越显得顺理成章，从而也说明一部分人对有剖宫产史的女性行阴道分娩持怀疑态度。因而降低初次剖宫产率可能有助于降低再次剖宫产率。

　　腹壁及脏器粘连是手术常见并发症之一，由于解剖结构不清，瘢痕形成，组织弹性降低，不易分离，给二次手术造成很大困难，稍不慎就容易造成延裂，损伤周围脏器或大血管引起大出血等。所以需仔细操作，小心辨认。进腹要除外肠管、网膜然后再切开，否则上延切口呈倒“T”字切口，对粘连严重者不宜过分分离，只要够胎儿娩出即可，防止术后再粘连。比较2组患者手术情况，发现改良Stark组缝合子宫浆膜层和腹膜的腹腔粘连比腹膜外手术组不缝合患者发生率要低，膀胱与子宫粘连也低，造成副损伤要少。缝合膀胱腹膜反折后子宫切口有腹膜覆盖，术后与腹壁大网膜及肠管等粘连少，术后病率低。缝合腹膜也有利于腹膜愈合，减少粘连及肠疝的发生。腹壁各层按解剖关系一层层打开，然后再一层层缝合，层次清楚、损伤小、粘连轻，但相应延长了手术时间。改良Stark组术中腹腔的彻底清理和冲洗也可防止粘连发生，腹直肌的缝合只会增加粘连[5]。手术中采用在持续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞联合麻醉，肌肉松弛效果较好，腹膜及腹直肌粘连较少，二次手术操作困难较小。研究中2组二次剖宫产手术切口均按照腹部原切口进腹，不管前次手术瘢痕是否明显，均需切除，这样处理有利于缝合而且切口愈合好，外形美观。术中尽量不要太用力撕拉切口，遇困难者不宜强行撕拉，采取裁剪的办法，防止切口延裂造成大出血危及生命。如果遇到粘连严重者，膀胱子宫反折及子宫下段不易辨认，膀胱上移，子宫切口可选择体部，以免损伤膀胱。本研究中采用改良Stark剖宫术从盆腹腔粘连程度及切口愈合程度，都较好的验证其优越性。临床医师严格掌握患者剖宫产指征，在降低剖宫产率同时，行适宜患者的最佳手术方式，以利于二次手术的操作，减少手术创伤。