【摘要】  目的：通过产时采取不同的干预措施，提高经阴分娩质量。方法：574例产妇接受常规产时护理处理措施外，给予适当的产时干预，观察经阴分娩发生情况。结果：574例产妇经阴分娩顺利。结论：产时干预对提高经阴分娩质量、降低剖宫产率有一定的临床意义。

　　【关键词】  产时干预 经阴分娩质量

　　资料与方法

　　2007年1月～2008年8月住院分娩产妇574例，其中初产妇312例，经产妇262例。其中无并发症头位难产40例，15例行徒手旋转胎头术;年龄25～32岁，初产妇11例，经产妇4例。人工破膜96例，臀牵引4例，经产妇3例，会阴切开术86例，胎头吸引术11例。

　　方法：对妊娠37～42周、头位、无其他高危因素产妇的产程进行观察，并采取适当的干预措施。

　　变换产妇的体位和姿势：枕横位、枕后位造成胎头内旋转及下降困难，形成头盆不称，临产后宜取向胎背侧方向的侧俯卧位。有利于胎背旋转，从而带动胎头旋转，或减少胎头旋转的阻力。骨盆倾斜度超过60°时，即使骨盆在正常或较大范围内，其有效平面的径线也会缩小，若改为坐式或者取产妇两腿极度向上屈曲，并紧靠腹部，两腿充分外展姿势，可以改善骨盆径线，提供宽大的空间分娩，防止胎肩难产。

　　适时人工破膜：活跃期是指从宫口开大3cm到宫口开全，此期宫口扩张速度加速，宫缩增强，先露下降加快[1]。进入活跃期后，前羊水囊扩张宫颈的作用已完成，有碍于先露对宫颈的直接压迫。活跃期通过人工破膜加强宫缩而影响产程，破膜后胎头直接压迫子宫下段及宫颈，引起反射性子宫收缩，加速产程进展。由于胎头的机械性刺激，反射性地引起缩宫素释放增加，破膜后血及羊水中的前列腺素浓度增高，大量的前列腺素可促进宫体平滑肌之间缝隙连接的形成，使子宫肌层的收缩易于传播，子宫协调而有力的收缩从而使产力增加[2]。同时前列腺素释放增加，可促进宫颈成熟，增加其顺应性，使宫颈阻力降低，扩张加快，产程缩短。若无脐带先露以及罕见的前置血管的情况下，于宫缩间歇时人工破膜，缓缓放出羊水，减少产力耗损，可促使产程进展。破膜后羊水还有润滑和清洁产道的作用，而且早期人工破膜观察羊水性状，及早发现胎儿宫内异常，尽早处理。

　　纠正异常产轴：当胎头俯屈不良不能被及时纠正时，易产生枕后位，甚至额先露或面先露，胎儿臀部容易移向宫底一侧或宫角处。在产力的作用下，宫颈向胎臀所在的方向移位，且扩张受阻或呈不均匀扩张，使先露迟迟不能下降，耗损有效的子宫收缩力。如能及早发现，就可于宫缩间歇阶段，经腹将偏斜子宫体，向腹中线推移，同时轻柔和推移胎儿颈胸部，使俯屈不良得到纠正。第一产程，特别是进入活跃期后，嘱产妇取半坐卧位或屈膝45°位(仰卧或侧卧)，使胎轴向前下移位及异常的产轴向后上移位以达一致，减少先露下降阻力，促进产程进展。若此时伴有胎头俯曲不良而阻于耻骨联合之上时，可于宫缩期在耻骨联合上缘下压胎头协助其俯曲，使其顺利通过骨盆入口;若宫口近开全而宫颈前唇扩张较慢且较厚时，可于宫缩期上推宫颈前唇同时下压胎头促其俯屈，加速产程进展。几次宫缩后，宫颈位置、宫口扩张程度及先露下降情况均会有明显改善。第二产程嘱产妇取膀胱截石位，双腿屈曲紧贴腹部，同时垫高臀部，使耻骨联合上移，骨盆出口有效前后径增加，有利胎儿顺利娩出。{NextPage}

　　徒手扩张宫颈术：头盆相称，产力良好，胎膜已破，胎心及羊水正常，宫颈管消失，宫口松软，但部分宫颈因受胎头与骨盆压迫不能退缩，但尚未形成水肿者，可在宫缩间歇阶段行徒手扩张宫颈术。即术者用一手食、中两指(掌面向上)分开，并沿胎头上推宫颈，使其退缩后宫口开全，减少先露下降的阻力。该方法如选择恰当，对产程进展确有好处。若指征选择不当，或用力过重，易并发宫颈裂伤及感染。

　　徒手旋转胎头术：若宫口开全或近开全，胎头颅骨无变形，双顶径已达坐骨棘平面以下的枕横位或枕后位，影响产程进展时可采取徒手旋转胎头术，帮助胎头转成枕前位。常规消毒，在宫缩间歇时，将右手示指及中指伸入阴道内，与矢状缝平行，示、中指分开，指端于小囟处，在宫缩时用力均匀，缓慢旋转，同时左手在腹壁上推送胎背向前方，协助胎头旋转。左枕横逆时针向前转30°～90°，左枕后逆时针向前转90°～135°;右枕横顺时针向前转30°～90°，右枕后顺时针向前转90°～135°。手在阴道内固定胎儿头约2次宫缩，待儿头为枕前位时，将手抽出。操作时动作轻柔，用力均匀，切忌粗暴、急躁，不能急于求成。

　　及时施会阴切开缝合术：当产妇会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、或母儿有病理情况急需结束分娩等易造成会阴裂伤，接产者应作出正确判断，及时采取会阴切开术，避免发生复杂性会阴裂伤。

　　合理应用胎头吸引术及产钳术：头盆相称，宫口已开全，胎膜已破是必备条件。目前影响阴道分娩质量的主要因素还有：①高、中位产钳仍未禁止。②阴道检查时误诊胎儿耳部的位置及方向，将枕后位误诊为枕前位。③旋转枕后位或枕横位胎头时，疏忽胎儿躯干的转动。④胎头吸引器的负压形成过快，可导致头皮血肿，甚至颅内出血等并发症。此外牵动力量应均匀对称，用力角度不可倾斜过大，否则可导致漏气或滑脱。一般使用1次后就应该改用产钳助产，不得反复使用胎头吸引器。⑤正常情况下，应用手掌大鱼际肌的力量，将产钳钳叶推进阴道。

　　在适当放宽臀位剖宫产指征及避免臀位牵引术的原则下，完全臀先露和单臀先露，胎儿体重在3500g以下，且无高危因素者，仍可经阴道分娩。但要注意：①产程中必须保持有效宫缩。②注意宫口开全时与头先露比较，宫颈高度不同。③胎臀娩出时，胎头尚在骨盆入口平面以上，容易造成脐带受压。④防止胎儿手上举。⑤臀位胎头娩出过程和头位分娩相似，仍有胎头下降、内旋转、俯屈、仰伸等机转，不宜直接向外牵拉胎头。⑥胎儿躯干娩出后，应及时保暖，防止因寒冷刺激导致宫内呼吸。⑦适时清理新生儿呼吸道：特别是新生儿第一口呼吸的处理。胎儿娩出后应立即清除呼吸道内的羊水黏液，以防发生新生儿误吸，导致窒息或肺炎。⑧防止分娩期并发症：临产后严密观察产程，宫口未开全时，切忌让产妇过早用力以免引起宫颈水肿，引起软产道裂伤;及时发现并纠正宫缩乏力，以免产妇疲劳，产程延长;胎儿娩出后，肌肉注射催产素，以促进胎盘娩出;胎盘娩出后，仔细检查胎盘胎膜是否完整，如有残留及时清宫;胎盘如果延时剥离甚至胎盘滞留，应仔细检查，如有胎盘嵌顿、胎盘剥离不全，甚至胎盘粘连等，应对症处理;产时产后仔细检查软产道有无裂伤，预防产后出血的发生。{NextPage}

　　结 果

　　574例均顺利分娩，无母婴并发症发生。

　　讨 论

　　临产后各种干预措施、时机的选择非常重要。宫口扩张6～10 cm，胎先露在平坐骨棘平至棘下2 cm之间，徒手旋转胎头成功率达93.75％[3]。分娩机转中，胎头内旋转在第一产程末及第二产程初完成。宫口开大<6cm，胎儿头下降不到内旋转时机，先露偏高，未固定，手转胎头使胎头易上升，羊水流出过多，易发生脐带脱垂，成功率低，且多次阴道操作易引起不协调性宫缩，导致产程延长、胎儿窘迫、产褥感染。宫口开全后，先露在坐骨棘下≥2 cm，由于胎头过低，紧嵌于阴道内或形成产瘤，颅骨重叠使骨缝不易查清，给手转胎头带来一定困难，又因头位难产，产程相对较长，产妇消耗大量体力，从而加重难产因素。手转胎头是处理头位难产的重要方法，与产钳及胎头吸引器转胎头相比较，更安全、有效、易掌握。但不适时的操作常导致人为的难产。有效的把握时机及使用正确的方法，手转胎头至枕前位，使胎头以最小径线通过骨盆娩出，难产变为顺产，可有效降低阴道助产及剖宫产率，降低母婴并发症。值得提醒的是，各种干预措施对巨大儿应慎重，不能勉强，以免引起不必要的后果。

　　有效的心理干预可调整产妇的心理环境，减轻心理负担，提高疼痛阈值，减轻产妇的疼痛。可以减少由于不良心理反应所致的并发症，减少了产后出血，同时提高经阴分娩质量。