绝经后出血(postmenopausal bleeding，PMB)是指绝经1年以后出现的阴道出血。PMB是老年妇女的常见症状，占到妇科门诊病人的5％[1]。对于这部分病人最关键的是排除子宫内膜癌，因为80％的子宫内膜癌发生在绝经后妇女，且这些患者通常表现为PMB。目前，有关PMB病因诊断的方法有诊断性刮宫、阴道超声、宫腔镜检查、CT、MRI等。经阴道超声是一种简单、易行的非侵入性诊断技术，宫腔镜可以对子宫腔内进行直接观察，对任何外观异常的病灶均可以在直视下定位、取材并同时行治疗，这2种临床常用的诊断方法各有其优势。2007年1月～2008年11月我们对45例PMB行经阴道超声(transvaginal uhrasonography，TVS)和宫腔镜检查，同时行组织学检查，探讨绝经后阴道出血的最佳诊断方法。

1　临床资料与方法
1．1一般资料
本组45例，年龄48～81岁，(56．0±5．2)岁。绝经时间1～32年，(4．5±1．5)年。病程1周～1年，平均1个月。主要表现为绝经后子宫不规则出血，以点滴出血为主，多时如月经量。病例选择标准：排除合并严重的内科疾病，除外节育环残留、嵌顿、老年阴道炎及激素替代治疗者。

1．2方法

1．2．1阴道超声检查排空膀胱，膀胱截石位。经阴道超声检查子宫大小、内部回声、内膜及宫腔内情况，探测两侧附件情况。子宫内膜厚度>4 mm、回声不均匀、边界不光滑、内膜层内有强回声区伴有宫腔线变形为绝经后异常子宫内膜。

1．2．2宫腔镜检查膀胱截石位。消毒外阴、阴道、宫颈。骶管麻醉(16例)或腰麻联合硬膜外麻醉
(29例)。扩张宫颈，置入宫腔镜检查，以5％甘露醇为膨宫介质，膨宫压力100mm Hg。依次检查子宫后壁、宫底、两角、前壁，如发现有异常，进一步观察局部，缓慢退出镜体，并观察宫颈管情况。对异常部位行定位活检、诊刮，将刮出物全部送病理组织检查。对于有明确子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜息肉行电．切割术。

2　结果
　　阴道B超检查：子宫内膜厚度≤4mm 16例，子宫内膜厚度>4mm 29例。宫腔内有占位实性团块21例，其中黏膜下子宫肌瘤6例，子宫内膜息肉12例，子宫颈管息肉2例，可疑子宫内膜癌1例；其余24例，8例表现为子宫内膜厚度≤4mm，16例表现为子子宫内膜厚度>4mm。
　　宫腔镜检查：子宫内膜息肉17例，有蒂或无蒂的黏膜下子宫肌瘤7例，子宫颈管息肉6例，子宫内膜炎3例，可疑子宫内膜癌1例；其余11例，6例表现为子宫内膜增生过长，5例镜下无明显发现。{NextPage}
　　病理检查：子宫内膜息肉19例，子宫黏膜下肌瘤8例，子宫颈管息肉6例，子宫内膜增生过长8
例，子宫内膜炎3例，子宫内膜癌1例。TVS诊断与病理诊断结果比较见表1。宫腔镜检查与病理诊断结果比较见表2。宫腔镜与阴道B超检查阳性预测值比较，差异有显著性(Z=3．098，P=0．002)。TVS与宫腔镜对子宫内膜厚度良恶性的诊断价值比较见表3。TVS联合宫腔镜与病理诊断结果比较见表4。

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3　讨论

3．1 TVS在PMB中的诊断价值
B超是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像，通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声，
并利用膀胱形成的透声窗来清晰显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织和病变。TVS是一种无创伤的诊断方法，由于超声探头距离盆腔器官近，能清楚客观地显示子宫内膜及双侧附件的情况，可重复进行，连续动态观察子宫内膜变化，在诊断子宫内膜病变上有很大的诊断价值。但TVS对宫颈管疾病、较小的黏膜下肌瘤和子宫内膜息肉，尤其是宫腔内多发的、直径<5mm的占位，有时仅显示回声增强或异常，诊断有缺陷[2]。张军等[3]报道TVS诊断子宫内膜异常的敏感性为97．7％，特异性为45．6％，误诊率为54．4％，并认为TVS特异性较低，对TVS提示异常的病例应做进一步的诊断。本组TVS诊断PMB的阳性预测值只有57．8％(26／45)，亦提示我们超声诊断子宫内膜的局限性。

3．2宫腔镜在PMB中的诊断价值
过去诊断PMB最常用的方法是B超和诊断性刮宫。B超虽然方便、无创、重复性好，但是B超诊断宫腔内病变的特异性不高，对于子宫内的小病灶则不易发现。夏恩兰[4]认为单纯B超检查不能发现直径<1cm的子宫内膜局灶性占位病变。诊断性刮宫虽为确诊子宫内膜病变的主要手段，但盲刮漏诊率偏高。有资料表明，即使有经验的妇科专家刮宫时也只能搔刮到宫腔面积的75％～80％，有
20％-25％的宫腔疾病被遗漏，内膜癌的遗漏率为5．6％～9．6％，尤其是内膜息肉和较小的黏膜下肌瘤易被遗漏，且对子宫内膜炎、萎缩性内膜等病变，常因刮出组织太少而无法得到准确的病理诊断。宫腔镜的优点是可以直视宫腔内膜，对可疑病灶直视下定位取材，避免诊刮的盲目性，做到有的放矢，是诊断子宫内膜病变阳性率较高的方法，并且对于肉眼观察的明确病变可同时行电切治疗。Tinelli等[5]通过对752例绝经后异常子宫出血前瞻、非随机的研究表明，宫腔镜诊断PMB的敏感性为98％、特异性为91％，高于B超的以子宫内膜4mm为截点的敏感性和特异性(分别为89％、86％)。本研究表明宫腔镜检查的诊断阳性预测值为88．9％(40／45)，明显高于B超57．8％(26／45)(Z=3．908，P=0．002)。

3．3 TVS和宫腔镜联合应用对绝经后子宫出血的
诊断价值TVS对绝经后妇女内膜病变的检查具有无创伤、无痛苦，患者顺应性好的优点，但由于其在诊断PMB较低的阳性预测值，因此，我们认为TVS可以作为PMB的首选检查方法和筛选方法，一方面排除卵巢肿瘤，另一方面测量内膜厚度筛选可疑病例；同时，由于TVS可重复进行，对于初次TVS检查正常而拒绝行宫腔镜检查病人的随访亦有重要意义。经过TVS的筛选，再行宫腔镜检查，针对病变部位取活检，对于肉眼观察的明确的病变可同时行电切治疗，最后做出正确诊断。本组TVS联合官腔镜检查诊断PMB的阳性预测值高达95．6％(43／45)。目前，对于子宫内膜厚度究竟以多少为安全界线尚无统一。Nasri等[6]建议对绝经后阴道出血，子宫内膜厚度在正常范围(<5mm)的妇女可避免侵犯性检查，而许琳[7]认为以子宫内膜厚度6mm作为临界值较为理想。但Tsikouras等[8]对275例PMB的研究结果表明，89．2％恶性肿瘤在子宫内膜厚度>4mm的妇女中发现，而有10．2％的恶性肿瘤在子宫内膜厚度<4mm的妇女中发现的；Tsikouras的研究
还提示子宫内膜癌的发病年龄绝大部分>58岁。本组子宫内膜≤4mm的患者中未发现恶性病变，>
4mm的患者中发现1例年龄为72岁的子宫内膜癌，我们亦视4mm为正常。但子宫内膜厚度究竟
以多少为理想，在不漏诊恶性肿瘤的情况下又不增加不必要的侵犯性检查，我们的体会是：①年龄>60岁且绝经延迟、不孕不育、肥胖，合并高血压病及糖尿病等有子宫内膜癌高危因素的患者；②家族中有子宫内膜癌病史者；③长期服用雌激素或雌激素受体拮抗剂(他莫西芬)的患者；④反复子宫出血者，由于子宫出血的复发率为20％，且复发的原因可能与初次出血不同[9]，对于以上这部分病人，我们建议及早行宫腔镜检查。

参考文献
1 GuruwadayarhalliB，Jones SE，Srinivasan V．Hysteroscopy in the
diagnosisofpostmenopausalbleeding．MenopauseInt，2007，13(3)：l32－l34．
2　高岚，吴琼，李涛，等．官腔镜、B超检查诊断子宫腔内疾病的临床研究．中国妇幼保健，2008，3：405—406．
3　张军，夏恩兰，李斌．阴道超声和宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值．中华妇产科杂志，2004，39(6)：413—414．
4　夏恩兰，主编．宫腔镜学及图谱．郑州：河南科学技术出版社，2003．75—76．
5 　TinelliR，TinelliFG，CicinelliE，eta1．Theroleofhysteorscopywith
eye—directed biopsy in postmenopausalwomen with uterine bleeding
andendometrialatrophy．Menopause，2008，15(4Pt1)：737—742．
6 　NasriMM，Shepherd JH，SetchellME，eta1．The role ofvaginal
scan in measurementofendometifalofthicknessin postmenopausal
women．BrJObstetGynecol。1991。98：470．
7　许琳．阴道超声和官腔镜对绝经后阴道出血的诊断价值．中国优生与遗传杂志，2006，14(5)：83—84．
8 　TsikourasP，LiberisV，GalaziosG，cta1．TV sonographicassessment
in postmenopausalwomen with bleeding．Eur J Gynaecol Oncol，
2008，29(1)：67—71．
9　Timmermans A。van Doom LC，Opmeer BC，eta1．Follow-up of
WOmen after a first episode of postmenopausal bleeding and　endomctrialthickness greater than 4 millimeters．ObstetGynecol，
2008，111(1)：137—143．