我国应用宫内节育器(IUD)避孕,占各种避孕措施的40％左右,并规定在放置IUD后,应作定期检查,以了解IUD有否变位及其副反应。因此对常用的各种IUD的结构和形态以及在宫腔内的正确位置应有所了解。随访中遇有取器困难或绝经时间长的妇女,应仔细询问病史,且选择可靠的诊治方法,作好处理的准备。

1　检查和诊断取出困难IUD的方法

1.1　X线检查　X线盆腔平片检查,必要时子宫碘油造影(HSG)和盆腔气腹检查,后者罕用。X线检查范围不限于盆腔中,可摄取盆腹腔部X线平片或透视(后者少用,因无凭证)。此法只能提示IUD是否存在于盆腹腔中,有时IUD显影不清,故难以精确定位,更
不能作为异位嵌顿的监测手段。为此曾用HSG甚至加盆腔气腹造影,以了解IUD的确切位置,但由于操作繁复,现已很少应用。
　　若X线检查发现IUD位置过高、过低、偏离、变形,应进一步检查。多以阴道B超检查为先,若有可疑者,应作HSG检查,尤其在发现IUD位置偏低,妇科检查时后穹隆扪及异物感,应明确IUD是否异位在子宫直肠陷凹内,如有疑问再作盆腔气腹造影,争取术前能明确诊断。行腹盆腔X线平片检查的好处,在于能发现在体内远离子宫的游离IUD。

1.2　经阴道B超检查　超声检查不受IUD制作材料的限制均能显示,膀胱排空后在阴道穹隆处纵切扫描,能清晰显示子宫底、宫腔内膜。因测量宫颈内口与IUD下缘距离进行IUD定位有较大误差,所以常用测量IUD上缘与子宫底间距来判断IUD在宫腔的位置。IUD在宫腔中正常位置,一般为IUD上缘与宫底浆膜层间距小于2cm,其范围为1.7~2.0cm。对于常规取器困难或失败者,术前应作B超检查,排除有无IUD脱落或初步定位;检视IUD有无嵌顿在肌层,属于部分嵌顿还是全嵌顿,嵌顿在子宫壁哪一部位;以及子宫壁和宫腔内有无子宫肌瘤,如有肌瘤,应测量IUD与肌瘤关系。但B超检查必须是有经验的医师或共同会诊,因可靠的诊断可提供正确的处理方法。对放置IUD时有困难或放置后有下腹痛者,应作超声检查,以判断IUD的位置是否正常和有无穿孔、异位。

1.3　宫腔镜检查　现今,宫腔镜已普遍使用,作为可直视IUD是否在宫腔中有变形或嵌顿,宫腔镜检查确实是可靠的方法。但仅用于诊断远不如B超简便经济,最好先在阴道B超检查明确后,需经宫腔镜协助取出者,再用宫腔镜进行手术。

1.4　CT及磁共振成像(MRI)　CT、MRI是较新的诊断手段,已广泛用于内外科,偶用于妇产科。CT、MRI,对远离子宫的异位IUD检出有帮助。曾有1例患者因放置T形IUD时子宫穿孔并插入膀胱浆膜肌层,阴道B超未能发现,术前X线平片检查也未提示,阴道检查示膀胱顶有触痛性小包块,后经MRI检查证实,经腹腔镜取出IUD。{NextPage}

2　变形或异位IUD的取出

2.1　B超监视下多功能宫内取物钳钳取　经阴道B超检查定位后,若证实部分IUD存留宫腔内,可结合腹部B超监视下,使用专用多功能宫内取物钳钳取尾丝、断裂或部分嵌顿的IUD。采取钳夹一般均能取出,B超检查尚可提示是否取净。此法十分简便、有效,易于推广,容易为广大妇女,甚至较为落后、偏僻的地区所接受。

2.2　后穹隆切开取器　若明确IUD异位在子宫直肠凹陷内,可作后穹隆切开取器。

2.3　宫腔镜结合腹部B超监视下取器

2.3.1　经宫腔镜直视检查定位后,退出宫腔镜,再用宫内取物钳钳夹,如遇嵌顿紧的金属IUD,先轻拉旋转,直到IUD拉到宫颈外口,再予以剪断抽取。曾遇1例患者,T型塑料IUD断裂残留0.6cm嵌顿在宫颈内口处,显露在内口处仅有0.2cm。宫腔镜膨宫不起作用,直视后退出宫腔镜,再经腹部B超监导下,用多功能宫内取物钳数次钳夹取出。以上情况提示:应用宫腔镜钳从操作孔道插入取器,由于宫腔镜钳可用力度小,钳夹试取嵌顿紧密的IUD,容易在牵拉时滑脱,且操作时间长,改用宫内取物钳取器更为方便、有效。对遇有不能膨宫操作的残留IUD,同样用宫内取物钳更为有效。

2.3.2　经宫腔镜直视下通过操作孔道插入异物钳取器。一般多用国产XG-5型宫腔镜,经插入宫腔镜进行充分观察,如见IUD在宫腔内变形,扭曲、倒转、嵌入子宫肌壁,嵌露部分极小,难于钳取;或出现子宫粘膜下小肌瘤,金属单环恰套于粘膜下子宫肌瘤基底部,而致取器失败。皆可在宫腔镜直视下插入宫腔镜异物钳予以试取。对于后者宫腔镜窥视确诊后予以异物钳夹住圆环下缘拉,剪断后取出,然后电切除小肌瘤。偶而有因宫腔粘连包裹,或埋入肌层阻碍IUD取出者,必要时需用微型剪剪断粘连或内膜浅肌层后再予取出;若疑有IUD嵌入子宫壁较深,应在腹腔镜监视下,经宫腔镜试取为安全。取出的IUD其残片无论完整否,术后均应B超或盆腔X线平片检查,以证实已无IUD残留。

2.3.3　IUD断段完全嵌入浅肌层者,术前应经B超检查仔细定位,以确定断段位置和距宫腔的最短距离,然后在腹部B超监视下,经宫腔镜用剪刀剪开浅肌层,暴露IUD段并予以取出。此法需要术者和B超操作者技术均很熟练,而且配合密切才能完成。

2.4　经腹腔镜取出腹腔镜术前应严格掌握手术的适应证和禁忌证。经临床各种检查,如B超、X线、宫腔镜检查,诊断为IUD部分或完全性子宫外异位,通常在手术性腹腔镜监导下,经操作孔道或耻骨上区第二穿刺孔道插入异物钳,以夹持游离于盆腔、腹腔内的IUD,并将其取出体外。一般异位于子宫外的惰性IUD,如不锈钢金属单环等,往往周围粘连较少,腹腔镜定位系统和试取多能成功;而含铜IUD若有部分子宫外异位,或异位于盆腹腔,往往激惹周围组织,引起“炎症反应”,而形成粘连包裹。如术者技术娴熟,富有经验,并有足够的器械设备条件,可先分离IUD周围粘连使其游离,然后再以异物钳取出。疑有IUD嵌入肠管可能者,术前应作充分的肠道准备,若技术和条件允许仍可在腹腔镜下试取,肠管伤口应仔细修补。对于不适宜或估计难以经腹腔镜下取出者,应当毫不犹豫　地改用剖腹手术处理。

2.5　剖腹取出　20年前遇到1例圆形IUD完全性嵌顿子宫峡部,术前作X线透视示IUD存在,但经试取,再用宫腔镜和腹腔镜均未找到IUD,最后决定剖腹探查,仍未找到IUD。台上X线摄片见IUD影,再用长针戳刺法定位后,切开峡部浅肌层予以剪断抽丝取出。取出后复摄平片无IUD残留。此例曾于数年前孕2个半月人工流产后即刻放IUD,由于颈管内口松,以致IUD位置扭转下移,恰好完全嵌入颈管内口环形肌壁内。如果术前仔细检查,或许术前即能明确诊断。另1例IUD完全嵌顿于子宫肌壁间,经剖腹取出嵌顿于子宫肌壁间内IUD后,因取IUD后未作X线检查,遗有残存IUD。剖腹取器时以上情况均应引以为戒。

3　需注意的问题

3.1　探查宫腔取IUD时,若进入假道,切忌用电凝或电刀操作,待假道自然愈合(一般至少需半年时间),并经B超证实后,在B超监视下,谨慎、缓慢探宫腔,多能试取成功。

3.2　对于绝经时间长,宫颈和子宫皆过度萎缩的妇女,遇有少量IUD断缘残留或全嵌顿于子宫肌层内者,可以定期随访,暂不予取出。经定期B超检查,若IUD断缘或整个IUD仍全嵌于肌层内,而无游离至子宫外,不宜强行取器,以避免过度勾取,造成更大损伤。对于异位游离的金属IUD及带铜的IUD宜尽量取出。