前置胎盘与早产

      前置胎盘是产前出血的重要原因，由于胎盘接近于或部分或完全覆盖于子宫颈内口处，当子宫发生收缩，子宫下段形成、拉长或宫口扩大的过程中，引起胎盘与宫壁的分离而发生产前出血。出血多开始于孕中期末或孕晚期，在孕37周前，若反复出血导致孕妇严重贫血或1次大量出血时，常需终止妊娠，引起医源性早产的发生。

      1前置胎盘早产的发生率

      前置胎盘的发生率约为1／300-1／390，它伴随较高的围生儿患病率及死亡率，而早产是首要原因。有报道，在35931例分娩中，305例(0.8％)为前置胎盘，其中142例于孕36周前出血。除去25例因双胎、胎盘早剥等不在统计范围内，剩余117例中，59例于孕36周前分娩，前置胎盘早产分娩的发生率为21％，说明前置胎盘出血与早产的发生率相关。

       Zlatnik等(2OO7年)对3854o例分娩进行回顾性研究发现，230例(0.6％)为前置胎盘，其中早产72例，发生率31.3％。前置胎盘早产发生率与对照组相比，在孕28周前为3.5％vs1.3％；孕32周为11.7％vs2.5％；孕34周为16.1％vs3.O％。表明前置胎盘发生早产的几率随孕周的增加而增加，这是由于随孕期进展，前置胎盘出血发生增多所致。

      2前置胎盘引发早产的危险因素

      2.1前置胎盘的类型  完全性的前置胎盘出血常发生早，且量较多，发生1次大量出血的机会增加，常需较早终止妊娠而发生早产。

      2.2开始出血发生的时间  开始出血发生的时间越早、越频繁，早产的可能越大。

      2.3出血量的多少  出血量对产科医生的决策很重要，少量出血时，可保守治疗，在严密监测下，延长孕期。而大量出血，迫使医生需及时终止妊娠，因此早产发生率高。出血24小时内血红
蛋白下降超过20g／L，需要及时终止妊娠。

      2.4是否伴有子宫收缩  前置胎盘出血伴有子宫收缩、子宫下段拉长、宫颈扩张，与无明显宫缩的情况相比，常引起较急而多的出血，也是早产的重要原因之一。

      2.5孕妇的全身状况  孕妇的全身状况决定其对出血的耐受程度，原有中、重度贫血的孕妇耐受差，与轻度或无贫血的孕妇相比，同样的出血量，要更早的终止妊娠。

      3前置胎盘早产的危害

      前置胎盘本身由于反复出血可导致胎儿窘迫、胎儿生长受限(FGR)，前置胎盘FGR的发生率接近20％。即使前置胎盘已达足月分娩，由于分娩时出血多，胎儿娩出时易发生低血容量性休克，由于缺氧而发生窒息。杨君等报道显示，不同类型前置胎盘FGR的发生率分别为：完全性23.3％、部分性15％、边缘性7.6％，表明FGR的发生率与前置胎盘的类型明显相关。孕28-36周，有前置胎盘的孕妇的新生儿出生体重比无前置胎盘的新生儿平均低210g，随着前置胎盘出血机会的增加，更易造成胎儿窘迫，影响胎儿生长。

      前置胎盘出血早产时，尤其是早产伴有FGR时，可明显增加围生儿患病率及死亡率。早产儿患病率为50.O％(143／286)，明显高于同期足月儿的11.9％(613／5155)。1990年，Cotton报
道显示，胎儿死亡率在孕27周前为100％，孕27-32周为19.7％，孕33-36周为6.4％。与前置胎盘早产儿死亡的特别相关因素为孕周及出生体重。孕周越早，死亡率越高，出生体重越低，死亡率也越高，二者相比孕周更为重要，且孕周早、低体重的情况更多的是发生在完全性前置胎盘，出血也常常较多，更进一步恶化围生儿的预后。有研究显示，体重<1500g的早产存活儿中5％一15％可能发生脑瘫，25％～5o％将出现认知、行为障碍，所以延长孕周是增加早产儿存活的重要手段之一。前置胎盘产前大出血易导致新生儿发生窒息、缺氧缺血性损害、失血性休克、贫血及死亡，出血越多，预后越差，所以减少产前出血量，也是减少前置胎盘早产儿并发症，改善预后的关键。

     {NextPage} 4前置胎盘早产终止妊娠时注意的问题

      4.1前置胎盘出血需进行医源性早产时，往往行剖宫产分娩，处于失血尤其是大量出血的状况下，加上手术本身的失血，对早产儿的存活是严重的挑战。因此，术前积极补充血容量，输血，应尽可能纠正低血容量的情况。

      4.2术前要考虑到胎儿娩出后的窒息及低血容量休克的问题，准备好复苏及补充血容量，因此需充分的人力、物力准备，需要有经验的专家协助抢救。断脐时保留一段脐带，脐静脉穿刺输血、补液可提高抢救的速度。

     4.3剖宫产手术切口的选取，可依照B超检查定位，原则上尽量不切开胎盘。后壁的前置胎盘可选取子宫下段横切口；前壁的前置胎盘，在子宫下段有丰富、粗大的血管，切开宫壁的过程，就会有大量的出血。因此，切口的选择要尽可能避开血管区，或行纵切口，或先结扎粗大血管，或用止血带等方法尽可能减少胎儿娩出前的失血，对早产儿的预后也十分重要。

     5前置胎盘保守治疗时预防早产的方法

      对于那些出血不多的部分性或边缘性的前置胎盘，在孕足月前常保守治疗，尽可能延长孕期，纠正贫血，防止早产的发生。以下措施对防止早产的发生，减少早产儿的并发症有一定的作用：①适当的卧床休息对减少出血可能有一定的效果，但长期卧床者需注意预防下肢深静脉血栓的形成；②发生出血或有宫缩时，可使用宫缩抑制剂，如硫酸镁或利托君等药物以抑制宫缩；③如出血发生在孕24～34周之间，需要使用糖皮质激素促进胎肺成熟(地塞米松6mg，肌内注射，每天2次，共4
次)；④给予铁剂，并摄取富含铁剂的食物，治疗和预防贫血；⑤予以高纤维素饮食避免便秘；⑥如果是Rh阴性血型，出血发生后，查间接库姆氏试验(inderectcoomb’stest)，阴性者需要注射抗-D免疫球蛋白300μg；⑦如前置胎盘早产出血发生在二级医院，应及时转诊至三级医院治疗。

      6前置胎盘早产新生儿的处理

      前置胎盘发生早产，早产儿常需要收入NICU行进一步治疗。最常见的几种并发症的处理原则如下。

      6.1呼吸窘迫综合征(RDS)  表面活性物质替代疗法。对于产前孕妇未作促胎肺成熟的早产儿在出生后半小时内给予肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)，以预防RDS的发生或减轻其症状，预防愈早，效果愈好，最好在新生儿呼吸开始前或在呼吸机正压呼吸开始前从气管插管内滴入，可使Ps在肺内均匀分布，有效降低RDS的发生率和病死率。

      6.2新生儿窒息  分秒必争，立即进行心肺复苏，复苏越早，可逆越快。进行复苏的人员一定要经过严格训练，技术娴熟。

      6.3失血性休克  立即吸氧，并给予生理盐水扩容及输血治疗。

      6.4贫血  对症治疗，可联合促红细胞生成素和铁剂共同治疗。

      6.5脑室内出血(IVH)   以纠正缺氧、控制出血及降低颅内压治疗为主要措施。

      6.6坏死性小肠结肠炎(NEC)  一旦确诊应立即禁食，腹胀明显时给予胃肠减压治疗。

      6.7新生儿黄疸  光疗为目前最广泛推荐的治疗手段。必要时予以白蛋白治疗。

      6.8脑瘫(CP)   早期发现、早期诊断、早期干预尤为重要，其意义在于可以使脑瘫患儿得到早期及时的康复治疗。大部分 患儿经合理规范的康复治疗可以达到正常化。