[摘要] 目的 总结近5年剖宫产率及剖宫产指征的变化。方法 回顾性分析我院近5年来剖宫产孕妇的临床资料。结果 (1)剖宫产率逐年升高;(2)2005～2006年,剖宫产指征以难产占第一位,而2008～2009年以社会因素占第一位、第二位。 结论 严格掌握剖宫产指征,尽量减少因社会因素而行剖宫产术。


　　[关键词] 剖宫产率;剖宫产指征;社会因素


　　随着手术、麻醉、输血、抗感染技术的日益进步,剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠、抢救孕产妇和围生儿生命常用的有效手段[1]。近年来,由于孕产妇和家属的偏见,部分医务人员对手术指征掌握不够严格等因素,致使剖宫产率逐年上升。本人通过回顾性分析,对我院5年来剖宫产率及剖宫产指征的变化分析,旨在找出可能降低剖宫产率的措施。


　　1资料与方法


　　1.1一般资料


　　本院2005年1月～2009年12月分娩总数为9651例,其中剖宫产2575例,平均剖宫产率26.68％。孕周为32～44周,年龄18～44岁,平均26岁。


　　1.2方法


　　统计本资料中各年的剖宫产率及主要剖宫产指征的构成比,并分析两者的变化(同一病例有2个以上手术指征时选用第一个主要指征)。本资料将剖宫产指征主要分为:难产(相对或绝对头盆不称)、胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫、臀位、巨大儿、妊娠合并症、胎膜早破、妊娠期高血压疾病、羊水过少或过多、过期妊娠、多胎妊娠、前置胎盘及胎盘早剥。妊娠并发症:包括妊娠并发内科、外科及妇科疾病和ICP、糖尿病等;社会因素有:脐带绕颈、高龄初产、珍贵儿、自愿;其他:引产失败、产程异常、宫缩异常等。


　　1.3统计学处理


　　采用SPSS13.5软件处理,计数资料采用χ2检验。 {NextPage}


　　2结果


　　2.1剖宫产率的变化


　　5年来我院剖宫产率逐年上升,2005年为19.91％,2009年为31.27％,虽然比大中城市40％～60％低,但明显高于世界卫生组织倡仪的15％,2005年与2009年相比有显著统计学意义(χ2=36.13,P<0.01)。见表1。


　　2.2剖宫产指征构成比变化


　　2005～2006年以难产居第一位,妊娠合并症第二位,胎儿窘迫第三位;而2008～2009年社会因素和瘢痕子宫跃居第一位和第二位,巨大儿和臀位剖宫产率逐年上升,妊娠合并症则有逐年下降。2005年与2009年相比,难产构成比差异性有统计学意义(χ2 =8.28,P<0.05),而社会因素构成比差异有高度统计学意义(χ2 =10.69,P<0.01),围生儿死亡率差异没有统计学意义。


　　3讨论


　　3.1剖宫产变化趋势


　　我国60年代以前剖宫产率<5％,70年代末到80年代为20％,90年代上升到40％,国内大部分城市医院剖宫产率为40％左右,但少数已超过60％,更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时,区、县医院,甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术,剖宫产率甚至高达80％以上,这种变化与国外的变化很相似,目前尚未达到稳定水平,还在继续上升,那么到21世纪初能否稳定并下降呢[2]?这不是一个单纯的医疗问题,而是一个全社会的问题,需要努力解决。


　　3.2剖宫产率上升的原因


　　3.2.1手术安全性提高近年来,医务人员熟练掌握剖宫产技术,手术时间缩短,损伤、出血、感染少和麻醉技术提高以及术后监护手段到位,使剖宫产安全性大大提高,亦使剖宫产手术指征放宽。为剖宫产率上升的重要原因。 {NextPage}


　　3.2.2相对性头盆不称在难产中,有绝对性和相对性头盆不称。前者是剖宫产的绝对指征,而后者往往是剖宫产率升高的因素,分析其原因有:①在产力、产道、胎儿均正常的分娩过程中,因产妇对分娩的生理过程不了解而产生焦虑、恐惧、紧张,产程中出现继发性宫缩乏力,医护人员观察不严密,未积极有效的治疗,发展为活跃期停滞,使剖宫率上升;②临界性骨盆狭窄或胎儿入盆定位异常造成的相对性头盆不称,临产后严密观察试产,适时破膜,规范使用催产素,主动控制宫缩强度和频率,正确处理异常。通过充分有效阴道试产,部分产妇可正常分娩。③医生对低位产钳、胎吸术掌握不熟练,也怕造成对胎儿或母体损伤,引起医疗纠纷。因此,高质量的医疗、护理、助产技术可使剖宫产率适当降低。


　　3.2.3胎儿窘迫的过度诊断本资料显示从2005年开始,以胎儿窘迫为指征的剖宫产率排前三位,以后逐年下降,分析其原因:从2005年我院使用胎儿电子监护仪,初期对胎儿监护波形认识肤浅,加上电子监护本身存在假阳性率高,实际工作中缺乏排假阳性的理想方法,导致了胎儿窘迫过度诊断,使剖宫产率增高,以后通过反复多次学习,总结临床经验,根据B超对胎儿生物物理评分、脐血流探测、羊水量和性质分析、胎盘功能测定、NST、OCT和胎心音监护等综合考虑,使胎儿窘迫诊断得以比较正确,从而降低了剖宫产率。


　　3.2.4瘢痕子宫妊娠本资料显示,2005年瘢痕子宫剖宫率11.48％,2009年为21.69％居第一位,比2005年增加近1倍。分析主要原因:①因为瘢痕子宫再次妊娠分娩均存在子宫破裂的可能,医患双方均不愿意承担风险,医生在谈话中过分强调子宫破裂的危险,使孕妇对阴道试产失去信心,导致再次剖宫产率高。②有部分试产者,在产程中(第一产程)出现继发性宫缩乏力,医生怕子宫破裂,而不敢用催产素加强宫缩,故也失去阴道分娩机会。③部分瘢痕子宫为绝对剖宫产指征,如2次以上剖宫史;剖宫时间<2年;曾在乡镇医院取子宫体部切口者;巨大儿瘢痕子宫等等,均失去了试产机会。国外学者曾报道,一次剖宫产后,阴道分娩成功率75％左右(与初产妇阴道分娩成功率相似,在34.1％～90.1％之间)[3]。而本资料显示试产率为30％左右,阴道分娩率仅15％。近2年因试产中出现2例子宫破裂,引起不良的社会反映,从而使剖宫率大大提高。


　　3.2.5社会因素社会因素剖宫产率逐年上升,2005年仅8.52％,2009年增加一倍达17.69％,分析原因主要是:①随着B超、彩超广泛应用及技术的提高,以脐带绕颈、羊水过少、胎盘老化等剖宫产率逐年上升,而大量事实表明,脐带绕颈只要脐带有效长度>30cm,经阴道分娩仍是安全的,试产中发现脐带受压而致胎儿窘迫,则以剖宫结束分娩,因而对这部分孕妇应耐心劝导,争取阴道分娩,降低剖宫产率。②孕妇和家属认为剖宫产比阴道分娩更安全,胎儿不受挤压、智商高。③特别怕痛,担心一旦试产失败,要受“二重苦”还不如直接剖宫产更省事。还有些孕妇和家属要求小孩在吉日吉时剖腹出生。④产科为高风险科室,阴道分娩过程中常有并发症或意外发生,医疗纠纷发生率比其他科室高,因此,在医患沟通中,只要孕妇和家属害怕风险或不愿承担风险,要求剖宫产,医生往往放宽手术指征。


　　3.3如何降低剖宫产率


　　本资料显示,社会因素、瘢痕子宫还有臀位、巨大儿等剖宫率均逐年上升,因此降低其比例势在必行。①加强孕期宣教:宣传剖宫产术适应证及并发症,宣教阴道分娩的优势,对孕妇和家属由于社会因素要求剖宫产的要尽量说服,正确掌握剖宫产指征。②加强孕妇管理,及时发现孕妇各项高危因素,积极防治孕期并发症和妊娠合并症,要合理安排孕妇膳食,控制其体重,防止孕期糖尿病,降低巨大儿发生。及早发现胎位不正,以降低臀位发生率,对单臀和混合臀位、胎儿不大、骨盆正常者应充分试产,减少其剖宫产率。③加强产时保健,提高产科医师和助产士的阴道助产技术,提高产科质量。④推广普及导乐陪伴分娩和无痛分娩。