【关键词】  子宫内膜异位症 新进展

 　　子宫内膜异位症(简称内异症，EMs)是妇科的一种常见病，据报道存在于60％的痛经妇女及40％～50％有慢性盆腔痛和性交痛的妇女中，在行经腹妇科手术的患者中，5％～15％被发现有此病［1］。近年发病率呈上升趋势，顽固难治，复发率超过50％［2］，又是导致不孕症的重要原因，严重困扰育龄期妇女的身心健康和家庭生活。EMs的治疗至今仍十分棘手，近年来经不断探索有些新的治疗方法，现就子宫内膜异位症的治疗进展进行综述。

    药物治疗

    子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性疾病，抑制卵巢功能是最好的药物疗法［3］，目前治疗EMs的药物主要有口服避孕药、孕激素、达那唑及促性腺激素释放激素激动剂(GnRH2a)。

    口服避孕药：目前常用的药物：妈富隆，为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，用法：每天1片，持续6～9个月，出现突发性出血后增加1片，直至闭经为止。有消化道症状、肝功能异常、体重量增加、头痛、不规则阴道出血和高血压等副反应。为减少不良反应，有人提出长周期用药法，即每服用3～6个月后停药1周，不良反应减轻。停药后复发率较高，适用于轻度、青春期患者。

    高效孕激素：常用药有醋酸甲羟孕酮和长效醋酸甲孕酮。用法：醋酸甲羟孕酮30mg/日，连服 6 个月；长效醋酸甲孕酮100～200mg，每月1次，连用6个月。副作用主要有突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。长效醋酸甲孕酮吸收和排泄缓慢，适用于复发性盆腔子宫内膜异位症。用药数月后痛经缓解，停药后月经恢复正常。

    米非司酮(RU 486)：20世纪90年代初期用于治疗子宫内膜异位症，是一种人工合成的孕激素受体拮抗剂。用法：经期第1天开始服药，12.5～25mg/日，3～6个月为1个疗程。无雌激素样影响，也没有用GnRH-a治疗导致骨质丢失的危险。但米非司酮具有抗孕酮作用，长期应用可能使在位子宫内膜暴露于无孕酮对抗的雌激素环境中，导致子宫内膜增生过长，还可导致不排卵，故目前国内临床应用中多主张小剂量用药，停药后易复发。对于卵巢子宫内膜异位囊肿很难完全消失，往往仅作术前用药或术后联合药物治疗用药。

    丹那唑：是一种人工合成的17α-乙炔睾丸酮的异恶唑衍生物。用法：月经第1天开始口服，每次200mg，每日2～3次，持续服用6～9个月，若痛经不缓解或未闭经可加至每日4次。达那唑是治疗内异症传统有效的药物，适用于轻度及中度EMs而痛经明显的患者。不良反应有体重量增加、痤疮、头痛、潮热多发、性欲减退、肝功能损害等。

    GnRH-a：GnRH-a是一种长效促性腺激素释放激素激动剂，常用的药物有：亮丙瑞林3.75mg，月经第1天皮下注射后，每隔28天注射1次，共3～6次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。用药后可明显缓解盆腔疼痛，缓解率可达100％，是目前公认的治疗内异症最有效、安全的药物，适合于内异症复发者。有围绝经期症状和骨质丢失不良反应。为了减少和避免不良反应的发生，临床上采用GnRH-a加反加疗法或反减疗法。反加疗法有：①炔诺酮，2.5mg/日；②倍美力，0.625mg/日和甲孕酮，2.5mg/日；③利维爱，1.25～2.5mg/日，目前推荐用量为1.25mg/日。反减疗法：先用足量的GnRHa，然后调CnRHa剂量至卵巢本身产生雌激素，达到理想的血雌二醇浓度，可减轻不良反应。

    孕三烯酮：是人工合成的类固醇激素，用法：月经第1日开始服药，2.5mg/次，2次/周，6个月为1个疗程。服药后有50％～100％患者闭经。用药后可降低雌二醇水平和骨密度，影响血脂代谢，故不宜长期应用。

    三苯氧胺：非甾体类抗激素药物，通过细胞浆中雌激素受体竞争性结合而起到抗雌激素作用，长期应用至体内卵巢功能低下时，则表现为弱激素效应。目前推荐用法为周期性疗法：月经第5天起口服10mg，2次/日，20日为1个周期，共6个月。

    芳香化抑制剂：目前常用药有阿那托唑0.25mg/日，阴道给药，共用6个月；阿那曲唑1mg/日，连续用药9个月，治疗绝经后子宫内膜异位症患者。低剂量治疗能使痛经有所缓解，生活质量有所提高，对常规治疗失败的内异症患者可以获得良好的疗效，是有前景的治疗药物。

    中医药：祖国医学认为子宫内膜异位症属于气滞血瘀，痰湿阻滞，瘀痰互凝，聚结成症。治疗原则是活血化瘀，消痰散结。近年来人们探索应用散结镇痛胶囊、莪棱胶囊、雷公藤多苷、调免化瘀汤等中成药及中草药治疗子宫内膜异位症，发现痛经症状改善，术后复发率低，药物副反应小，值得继续深入研究。

    手术治疗

    对有慢性盆腔疼痛药物治疗效果不理想、附件包块、不孕、难治性子宫内膜异位症和绝经期内异症的患者，应采取手术治疗。手术方法有开腹手术和腹腔镜手术两种。由于腹腔镜创伤小、并发症少，已渐渐取代开腹手术，是目前最常用而首选的治疗方法。手术方式分为保守性手术、半根治性手术、根治性手术和辅助性手术等4类。手术方式应根据年龄、症状、期别、生育情况和患者的愿望而选择。

    保守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶及异位囊肿，分离盆腔粘连，合并不孕者同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。适合于有生育要求及年轻患者。

    半根治性手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢， 主要适合于年龄＜45岁、无生育要求，但希望保留卵巢内分泌功能患者。术后复发率约为5％。

    根治性手术：切除全子宫+双附件以及所有肉眼可见的病灶，适合于年龄较大、症状重或者多种治疗无效患者。盆腔内异症病灶的分布呈非对称，盆腔后部多于前部，左侧多于右侧，手术当中要注意探查，才达到病灶完全清除。根治术后易发生绝经期综合征，应即时补充性激素。

    辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶前神经切除术，适合于中线部位疼痛患者。

    综合治疗

    手术与药物联合治疗：腹腔镜下常见子宫内膜异位症病灶粘连，异位囊肿分离过程中易破裂，术中病灶难于彻底清除；内异症具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为，术后复发率高；卵巢子宫内膜异位囊肿患者行腹腔镜术后，联合药物治疗比单纯手术治疗有效率高；重度子宫内膜异位症的年轻患者行保守性手术后应用米非司酮或丹那唑能明显提高临床疗效与妊娠率，降低复发率，有学者提倡手术后有必要联合药物治疗。

    药物与药物联合治疗：一些药物互相联用对EMS的治疗可起协同作用，降低药物的副作用。Mettler等研究联用GnRH-a与利维爱，利用利维爱在体内分解的4 异构体具有孕激素、雄激素的活性，而雄激素可影响骨形成，从而增加骨密度。

    左炔诺孕酮宫内节育器缓释系统治疗

    邓珊等［3］研究表明左炔诺孕酮宫内节育器缓释系统能有效控制EM和子宫腺肌病相关疼痛并延缓复发。Lockhat等将左炔诺孕酮宫内节育器缓释系统用于34 例经腹腔镜证实的轻、中度EMS，共6个月，结果显示左炔诺孕酮宫内节育器缓释系统安全可靠，可长期运用，且可减少月经量。

    综上所述，EMs的治疗至今仍十分棘手，相信随着对病因学的深入研究和分子生物学等相关学科发展，在治疗EMs方面一定会有新的突破。