【摘要】目的 通过分析慢性高血压合并妊娠患者的母儿结局， 探讨导致母儿不良预后的高危
因素。方法2000年1月至2005年12月北京大学第一医院分娩产妇14127例，其中慢性高血压合
并妊娠患者121例，分为慢性高血压并发子痫前期组(PE组，64例)和未并发子痫前期组(N-PE组，57例)，对两组患者的母儿结局进行分析，找出导致母儿不良预后的高危因素。结果 (1)慢性高血
压合并妊娠的发病率为0.86％(121／14127)。(2)胎盘早剥、肺水肿和视网膜病变的发生率：PE组分别为16％(10／64 )、11％(7／64)和41％(26／64)，N-PE组分别为2％(1／57)、0和16％(9／57)，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。(3)早产率和<32周的早产率：PE组分别为55％(35／64)和27％(17／64)，N-PE组分别16％(9／57)和2％(1／57 )，两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。(4)小于胎龄儿(SGA)发生率：PE组为31％(20／64)，N-PE组为7％(4／57)，两组比较。差异有统计学意义(P<0.01)。(5)围产儿病死率和新生儿转重症监护室的发生率：PE组分别为11％(7／64) 和33％(21／64)， N-PE组分别为0和5％(3／57)，两组分别比较，差异有统计学意义(P<0.01)。(6) 单因素分析表明，慢性高血压病史≥4年、未系统治疗、未定期产前检查和有子痫前期病史等是影响慢性高血压并发子痫前期母儿结局的高危因素(P<0.05)。而多因素logistic回归分析表明，只有慢性高血压病史t>4年是影响慢性高血压合并子痫前期母儿结局的独立危险因素( P<0.05)。结论 慢性高血压合并子痫前期患者的母儿病率和围产儿病死率明显高于未合并子痫前期者。慢性高血压病史t>4年是导致慢性高血压合并子痫前期的独立危险因素。 

      慢性高血压合并妊娠是妊娠期高血压疾病中的一种， 属于高危妊娠， 在欧美地区其发生率已占妊娠 妇女的3％-5％，并随着孕妇年龄的增长而增加。慢性高血压合并妊娠发生母儿并发症的风险和围产儿不良预后明显增加。关于慢性高血压合并妊娠导致母儿不良结局的高危因素，目前国内对此研究较少，国外研究多认为与并发子痫前期有关， 但也有持不同意见者。本研究通过回顾性分
慢性高血压合并妊娠患者的妊娠结局，探讨导致母儿不良预后的高危因素，旨在预防和尽早诊治高危型慢性高血压合并妊娠。

资料与方法

       一、资料来源
      2000年1月至2005年12月北京大学第一医院分娩产妇14127例，其中慢性高血压合并妊娠121 例。将121 例患者分为慢性高血压并发子痫前期组(PE组，64例) 和慢性高血压未并发子痫前期组(N-PE组，57例)。121例患者中，原发性高血压118 例，继发性高血压3例；68例是在我院定期产前检查者，53例是从基层医院转入者。PE组并发子痫前期的平均孕周为(32.9±6.3 )周。两组患者年龄及体重指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 PE组产次高于N-PE组，分别为(1.5±0.8)次及(1.1±0.3)次，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05) 。

       二、 诊断标准
      1．慢性高血压合并妊娠：(1) 妊娠前已明确诊断为高血压；(2)妊娠20周前血压有两次间隔6h以上≥140／90mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)；(3) 产后12周血压仍高于140／90mm Hg者。 
      2．慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压孕妇孕前无蛋白尿，而孕20周以后出现尿蛋白并≥300mg／24h；慢性高血压孕妇在孕20周以前有蛋白尿， 但突然尿蛋白排出量增加，或血压增高至≥180／110mm Hg，或血小板<100×10／L。 
      3．按慢性高血压程度分为轻度和重度：血压≥180／110 mm Hg为重度，<180／110 mm Hg为轻度。 

       三、治疗原则
      1．N-PE组：定期在门诊行产前检查，密切监测孕妇自觉症状、血压变化、尿蛋白情况，监测胎儿生长发育情况和胎盘功能，孕34周后每周行胎心监护。主要以卧床休息、低盐饮食、镇静和降压治疗为主。镇静剂为地西泮2.5mg，每日3次口服。如血压≥150／100 mm Hg，则予以降压药，现首选拉贝洛尔100-150 mg，每日3次或4次口服。如病情稳定，可在预产期前终止妊娠。 
      2．PE组：轻度子痫前期患者治疗同上。重度患者立即收入院治疗，予以硫酸镁解痉，同时镇静、降压治疗；根据病情辅以利尿、扩容等治疗。胎儿已成熟者，经治疗24-48h后即终止妊娠胎儿不成熟者，予以糖皮质激素促胎肺成熟，如治疗后病情好转，则在严密监测母儿情况下继续妊娠；如病情无缓解甚至加重，妊娠满 2 8周者在促胎肺成熟后终止妊娠，新生儿即送新生儿重症监护室(NICU)治疗。妊娠不足28周者则行羊膜腔内依沙吖啶(其他名称： 雷夫奴尔) 注射引产术。 
      四、统计学方法
      采用SPSS 10.0软件分析，计数和计量资料分别进行t检验和x检验，多因素分析采用logistic回归法。

结  果

      一、发生率
      2000年1月至2005年12月6年中，慢性高血压合并妊娠的发生率为0.86％(121／14127)，其中PE组为52.9％(64／121)，N-PE组为47.1％(57／121 )。定期行产前检查者子痫前期发生率为30 ％(20／68)，未定期行产前检查者子痫前期发生率为 81％(43／53)，两者比较，差异有统计学意义(P<0.01)。基础血压为重度高血压者21例(17.3％，21／121)，其中2例为继发性高血压，均为肾病继发高血压。  

       二、两组患者孕前及早、中、晚孕期、产程中、产后的血压比较
      (1)孕前和早孕期：PE组收缩压平均为(145±8)mm Hg，N-PE组平均为(141±6)mm Hg：PE组舒张压平均为(93±4)mm Hg，N-PE组平均为(90±8)mm Hg，两组分别比较，差异无统计学意义(P>0.0 5 )。(2)中孕期：两组患者血压均较早孕期有所下降，但两组比较，差异仍无统计学意义(P>0.05)。(3)晚孕期和产程中：两组患者血压均明显上升，PE组收缩压平均为(165±11)mm Hg，N-PE组平均为(148±7)mm Hg；PE组舒张压平均为(110±9)mm Hg，N-PE组平均为(96±4)mm Hg， 两组分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。 (4)产后24h：两组患者的收缩压和舒张压较产程中明显下降，并逐渐恢复至早孕期水平，至产后6周复查时血压基本恢复至孕前水平。

       三、两组患者并发症发生率比较
       PE组胎盘早剥、肺水肿和视网膜病变的发生率显著高于N-PE组，PE组的溶血、肝酶升高和低血小板计数(HEIllP)综合征及产后出血的发生率均高于N-PE组，但差异无统计学意义(P>O.05)。见表1 。 
       四、两组患者围产儿预后情况比较
       PE组新生儿出生体重为(1875±843)g，显著低于N-PE组的(3172±636)g，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)。PE组的小于胎龄儿(SGA)、<37周早产和<32周早产的发生率均高于N-PE组，两组分别比较，差异均有统计学意义(P< 0.01)。PE组的围产儿病死率和新生儿转NICU的百分率也高于N-PE组(P<0.01)。见表2 。 

      五、影响慢性高血压并发子痫前期的高危因素分析
      单因素分析表明，慢性高血压病史I>4年、孕2O 周前未系统治疗、未定期行产前检查及有子痫前期病史是影响慢性高血压发生子痫前期的高危因素。见表3。孕前器官受损尽管未达到统计学意义，但其做为高危因素的风险仍较高。器官损伤指孕前有因高血压导致的器官损伤，包括肾病者2例，其中PE组1例，N-PE组1例；眼底微血管病变20例，其中PE组15例，N-PE组5例。本研究中系统治疗多为单一用药，常用药物有拉贝洛尔、硝苯地平、复方降压片、肼苯哒嗪等。将各因素为自变量，子痫前期作为因变量进行多因素分析，结果发现，仅有慢性高血压病史>4年是影响慢性高血压发生子痫前期的独立危险因素(OR=2.5，95％Ci=1.03～5.42， P<0.05) 。 

讨  论

      一、慢性高血压合并妊娠的发生率
      慢性高血压 目前在发达国家 占育龄妇女的25％～30％，慢性高血压合并妊娠占妊娠妇女的
3％～5％。 我国近20年来，慢性高血压发生率在人群中也呈上升趋势，目前约占人口总数的1 0％，因此，慢性高血压合并妊娠不仅是国际上普遍关心的问题，也成为我国越来越常见的产科合
并症。本研究中，慢性高血压合并妊娠占同期分娩总数的0.86％，明显低于发达国家的发生率。主要原因分析有如下两点：一是慢性高血压发生率随年龄增加而升高，而我国城市居民以初产妇为主，年龄偏低；二是本院中近半数子痫前期患者由基层医院转入，这些患者缺乏系统产前检查和产后随访，导致慢性高血压漏诊，使其发生率降低。

      二、慢性高血压合并妊娠患者的母儿结局
      慢性高血压合并妊娠对母儿所带来的影响一直受到产科专家的关注。Sibai认为，慢性高血压合 并妊娠最易发生的严重产科并发症是继发性子痫前期和胎盘早剥，此两种并发症是导致不良母儿结局的主要原因。其他学者也多赞成这一观点。但也有研究表明，即使无继发性子痫前期的发生，性高血压合并妊娠的母儿预后也较普通人群差。本研究结果表明，慢性高血压基础上并发子痫前期是导致妊娠不良结局的主要原因，未并发子痫前期的孕产妇和围产儿病率和病死率较正常人群无明显升高。本研究中，PE组患者胎盘早剥、肺水肿和视网膜病变的发生率显著升高， 这说明并发子痫前期者的终末器官损伤比未并发子痫前期者更为严重。因此孕产妇的合并症明显增高。此外，PE组早产发生率明显高于N-PE组，尤其是<32周的早产，与围产儿的不良预后密切相关。而<32周的早产主要是由于并发了早发重症子痫前期而导致的医源性早产。因此，对于早发重症子痫前期，在孕妇病情可控制、对母儿实施严密监护的情况下，进行期待疗法可改善围产儿结局。本研究中的围产儿病率和病死率与其他文献报道结果相似。慢性高血压基础上继发子痫前期的围产儿死亡率是正常人群的3-4倍。有学者认为，即使未合并子痫前期，SGA与围产儿死亡率也比正常人群高。但本研究发现， 未并发子痫前期者SGA和围产儿死亡率并没有比正常人群增加，这可能与未并发子痫前期者多能很好保健，及时治疗有关。

      三、 影响慢性高血压并发子痫前期围产儿结局的高危因素
      本研究表明，慢性高血压病史t>4年、孕期未系统治疗、有子痫前期病史及未定期产前检查者发生子痫前期的风险明显增高。通过多因素 logistic相关分析显示，独立危险因素为慢性高血压病史>t4 年。Sibai等对763例慢性高血压合并妊娠患者的分析表明，不同慢性高血压病程对子痫前期发生率有一定影响， 慢性高血压病史>4年者子痫前期的发病风险明显增高。因此，本研究中直接将慢性高血压病史t>4年作为与发病相关的因素之一进行分析。同时也发现，有子痫前期病史和孕前舒张压>100mm Hg者子痫前期的发生率明显升高。另有文献报道，无论是基础血压还是妊娠期间的血压， 如果收缩压为180mm Hg或舒张压为110mm Hg或以上，则会增加并发子痫前期的风险。本研究通过单因素及多因素分析均未发现基础血压的严重程度与发生子痫前期的风险有关。本研究121例慢性高血压合并妊娠患者中， 基础血压为重度高血压者仅占17.3％(21／121)。总之，对于慢性高血压患者，其子痫前期病史或其他不明原因的不良产史，慢性高血压病史的长短， 
基础血压和妊娠期血压的严重程度，有无合并其他器官损伤，是否经过系统的降压治疗，此次妊娠是否合并子痫前期，均与母儿预后有关。