【摘要】  随着宫腔镜、腹腔镜的问世，对女性盆腔解剖与功能的重新认识，妇科临床手术技巧不断提高，妇科手术逐渐由传统的开腹手术向微创术式与改良的各种阴道手术为主流的手术方式变化，在变化与改革中，涌现出多种新的手术方法，使妇科临床医师大开眼界，并导致妇科医师思维模式的改变。临床医师与患者可面对多种手术方式做出选择。各种手术方式的优缺点、适应证、并发症、手术效果等是大家共同关注的问题，如何选择最佳的手术方式解除患者病痛是值得探讨与思考的重点。

　　【关键词】  生殖器疾病、女性；妇科外科手术；综述文献

  1  开腹手术

    开腹手术是最传统的妇科手术，因腹部切口长，不美观，胃肠道干扰多，术后康复慢等缺点逐渐被新兴的手术方式取代。但开腹手术视野与盆腔解剖暴露清楚，缝扎止血彻底，通过手的触觉、肉眼的直视可大体判断肿瘤的性质，很好的预防各种手术并发症。开腹手术在根治妇科恶性肿瘤的手术中占主要地位，适于有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者；也是在其他手术不能完成或失败后的最后补救方式。故开腹手术是妇科医师应熟练掌握的最基本功底，必须娴熟掌握开腹手术技巧。

    2  腹腔镜手术

    腹腔镜手术是近十几年发展起来的主要微创手术之一。其主要优点是腹部切口小，创伤小，视野广，适应证范围大，盆腔胃肠干扰少，术后排气快，患者下床活动早、康复快，围手术期生活质量高等［1］。目前适于各种妇科手术。(1)各种妇科良性肿瘤的最佳手术方式，如卵巢肿瘤剥除术、附件肿瘤切除术、子宫肌瘤切除术、子宫切除术［1］、子宫内膜异位病灶去除术、异位妊娠病灶切除术等;(2)腹腔镜手术也是最重要的术前诊断性微创手术,如宫外孕腹腔镜探查术,子宫内膜异位症的术前诊断与分期；恶性肿瘤术前的活检与诊断，为各种复杂妇科疾病的进一步诊断与治疗提供最可靠的临床依据；（3）随着手术医师镜下操作水平的提高，腹腔镜逐渐成为解决妇科急症的很好方法，如宫外孕失血性休克、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等；在积极抗休克同时，可急诊行腹腔镜手术，术中因腹腔镜的放大作用，出血点暴露清楚，止血快；因减少逐层开腹与关腹步骤，抢救时间与手术时间明显缩短于开腹手术；（4）腹腔镜手术还可辅助各种阴道手术，通过低倍放大，腹部探查，腹腔镜成为手术医师的第三只眼睛；先经腹腔镜了解盆腔详细情况，在镜下先处理附件、子宫圆韧带、子宫动静脉等，减少阴道操作的难度，扩大阴道手术的适应证；术后再次行腹腔镜检查，可检查手术质量、排除盆腔内活动性出血、有效减少术后并发症［2,3］；(5)用腹腔镜施行恶性肿瘤的手术治疗目前尚有争议，一般认为，不宜在镜下行此类手术，主要是担心恶性肿瘤的盆腔扩散；但近年的发展，腹腔镜已逐渐用于恶性肿瘤的治疗，在盆腔淋巴结与腹主动脉淋巴结清扫中有着明显的优势，镜下清扫淋巴结盆腔解剖清晰，术中出血少，主要用于早期恶性肿瘤的治疗；联合阴道手术或切除物置于密封标本袋中取出可以有效避免恶性肿瘤的盆腔扩散；（6）腹腔镜手术也是妊娠期间施行各种妇科手术的较好办法：如妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转［4］、妊娠合并输卵管扭转、妊娠合并阑尾炎等。这些疾病若行开腹手术对妊娠子宫干扰大，术后流产率高；而腹腔镜小切口，经各种微创器械操作对子宫干扰小，术后多数孕妇可继续妊娠；因子宫增大，穿刺过程易损伤子宫，且术中操作困难，故最好在早中期妊娠时行妇科手术治疗。术中CO２气腹导致孕妇体内的酸性环境可导致胎心变快，但一般腹腔镜手术时间短，术中持续给氧，术后胎心可很快恢复正常。

    由于腹腔镜手术失去术者手的触觉，手术空间有限，对微创手术器械的依赖性大，不适于较大的子宫肌瘤手术；但有的医师认为，随着镜下操作技术熟练程度的提高，此类手术也可在镜下顺利完成。有盆腔手术史、盆腔严重粘连的患者，盆腔解剖关系模糊、分离困难，术中损伤输尿管、膀胱、肠道等部位的并发症机会相对较多。腹腔镜下对子宫动静脉切断止血一般较彻底，但偶有术后因电凝部位血痂脱落导致盆腔内大量出血者。在子宫次全切除术中，宫颈残端残留相对较多，术后发生宫颈残端癌病变、宫颈囊肿的几率较高。{NextPage}

    3  宫腔镜手术

    宫腔镜是另一种重要的微创手术，用宫腔镜可施行粘膜下子宫肌瘤切除术［5］、子宫内膜息肉切除术、宫腔粘连分离术、子宫中隔切除术［6］、子宫内膜取出术、宫腔镜下近端输卵管阻塞再通术、宫腔镜下体外授精-胚胎移植术［7］等。宫腔镜也是一种重要的诊断性检查手段，宫腔镜下可行宫腔病变的检查与活检病理诊断，是诊断异常子宫出血性疾病的金标准，宫腔镜下检查子宫内膜病变准确率高。同时可用于子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗，取得很好的效果。宫腔镜手术的并发症相对较多，常见的有子宫穿孔、胃肠道损伤、体液超负荷综合征、空气栓塞等。有条件时可在超声引导下操作，更为安全，术中密切监测患者水、电解质代谢水平，观察生命体征，可预防各种并发症的发生。目前宫、腹腔镜联合手术已成为成熟的技术，发挥着更完善的临床作用。

    4  阴道手术

    这是一种古老的传统手术，有上百年的历史。利用盆底阴道的各种天然通道施术。体表不留任何瘢痕，它是最实用的、最微创的手术方式。此类手术中，胃肠道基本不受干扰，术后患者排气快，康复快，住院时间短，术中出血少，手术时间较短，术后疼痛少，治疗费用低等，在被忽略几十年后又重新得到妇科医师的青睐。传统的阴道手术主要用于子宫脱垂的阴式子宫切除术，阴道前后壁脱垂的修补术，张力性尿失禁的纠正术等。其手术适应证范围极其有限，术后生殖道脱垂复发率高［8］，大子宫、盆腔粘连严重者难以独立完成，阴道手术视野小，通道窄，解剖复杂，手术操作不熟练者有时会导致泌尿道、肠道损伤。

    医师对盆底结构、支持功能开展了详细研究，如有“吊床学说”，“三个水平学说”等。1961年Sturmdorf提出，肛提肌对紧固阴道，减缩子宫阴道角度以及盆底紧张性有加压作用，其后发展为“吊床学说”。此学说是指以肛提肌群及其筋膜组成了上提平台，或篷架样结构以撑托盆底。“三个水平学说”是Delancey于1994年提出的，他详细阐述了子宫阴道支持结构的主韧带-宫骶韧带复合体、肛提肌群及直肠阴道筋膜层、会阴体及括约肌等3个水平。并结合临床实践形成了“妇科泌尿系手术学”或“盆底重建外科手术学”的新学科。此类手术注重保护盆底组织的整体结构，减少对盆底组织的损害与干扰，利用聚丙烯网片材料进行补片加固、或悬带进行悬吊［9］,可很好的重建盆底及纠正生殖道脱垂,取得了很好的效果。此类手术也可用腹腔镜或腹部小切口等辅助下进行，扩大了手术适应证。盆底重建手术是阴道手术最独特的手术方式，其他手术不能取代。此类手术时间短，多在半小时内完成。手术技术较易掌握，但术者必须对女性盆底解剖有详细的了解，是妇科手术中较难掌握的术式。

    总之，每种手术方式都有其优缺点和适应证，都有独特的与最佳之处。做为妇科医师既要大胆创新、掌握各种先进的手术方式，还要掌握传统的开腹手术。在选择术式时要根据手术的适应证、术者的临床经验，选择术后有利于患者康复且创伤最小的手术。此外，还要考虑自身的技术水平，与新技术的掌握熟练程度，医院的设备条件，患者的经济能力等权衡利弊，以取得最佳的临床效果。