【摘要】不孕症是妇科临床的常见病，约占育龄妇女的10％～25％，而输卵管阻塞是女性不孕的最常见原因,约占女性不孕的30％～40％[1]。除输卵管先天缺如外,后天因素形成的输卵管与周围组织粘连，输卵管阻塞等在输卵管性不孕占据重要比例。传统的通液治疗具有一定的盲目性，且疗效甚微。近年来随着显微外科技术的不断普及，宫腹腔镜联合治疗不孕症因具有创伤小恢复快的优点而受到重视。

　　【关键词】不孕症 输卵管手术 输卵管积水 输卵管吻合术 近端阻塞

　
　　输卵管在女性生育功能方面起着重要的作用。它是精子通过、精卵结合、受精卵运行的重要器官。据临床统计,输卵管阻塞导致的不孕约占女性不孕的30％～40％[1],多是由于子宫内膜炎症上行蔓延,引起输卵管黏膜炎,上皮发生退行性变及脱落,严重者肌层粘连,形成瘢痕闭锁[2],造成管腔阻塞,同时盆腔炎、子宫内膜异位症等病变可能造成输卵管扭曲、外部粘连、伞端闭锁导致输卵管性不孕。输卵管成形术的目的不仅是恢复输卵管的解剖结构,保证其通畅,同时还恢复其生殖功能,提高妊娠机会。对于输卵管性不孕采用何种手术方式要依据输卵管病变程度及其病变的部位。本文就输卵管阻塞性不孕的手术方式做一综述。

　　1 输卵管远端阻塞

　　1.1 解剖 远端指漏斗部，是输卵管开口于腹腔的一端，周缘有多个放射状的不规则突起，形成许多须状细伞，其中有一较长的伞沿阔韧带边缘至卵巢，形状像一把撑开的雨伞一样覆盖或接近卵巢表面。其黏膜皱褶丰富，上皮由纤毛及分泌细胞组成，纤毛细胞占60％以上。纤毛运动呈旋涡状，可吸抓卵子朝向宫腔输送。

　　1.2 病理 盆腔炎是输卵管疾病最主要的病因,他通过一些机制损伤输卵管，抑制其功能。输卵管整体运动可能因盆腔粘连而受抑制，从而妨碍了其拾卵功能。因粘连带阻塞末端输卵管亦可妨碍其拾卵。排出的卵子也可能因卵巢周围严重粘连而被挤压破坏。盆腔炎造成的输卵管器质性病变是引起输卵管性不孕的另一发病机制。纤毛结构的破坏亦阻碍其卵子的运输。慢性炎症的后遗症有脏腹膜增厚，输卵管伞端凝集闭锁，末端输卵管部分或全部闭锁。{NextPage}

　　1.3 远端病变分类 远端病变的分类要考虑几个参数,如：附件与周围组织粘连的程度与类型，阻塞的程度，残存输卵管黏膜的情况。目前最为大家所接受的就是美国生殖医学会所提出的评分系统 [3]，它依据的是剖腹术中的发现。虽然诊断轻微和极重的输卵管病变时，腹腔镜和子宫输卵管造影可能十分有效，但只有经过充分暴露和触摸输卵管，了解输卵管壁的厚度和硬度，以及输卵管造口部位的黏膜情况，才能进行正确的评估然后选择合适的手术方式。

　　1.4 远端阻塞手术方法

　　1.4.1 输卵管粘连分离术 输卵管卵巢粘连分离通常是重建手术的一部分,即使输卵管通畅,粘连可改变卵巢与输卵管的空间关系,从而影响其功能。有研究发现[4],输卵管未完全阻塞患者接受粘连分离术后的妊娠率和未接受治疗的患者的妊娠率有显著差异,此项研究证实了附件粘连手术分离即使对输卵管通畅的患者同样具有价值。

　　1.4.2 输卵管伞端成形术 是指伞部解剖结构未被破坏,仅因伞部粘合或纤维粘连造成的部分或完全闭锁的再通及恢复伞部解剖形态的重建手术。此手术目的是暴露输卵管伞端并恢复其正常功能。一项Meta分析[5]比较了腹腔镜下和开腹输卵管成形术后的宫内累积妊娠率，分别为30.9％和28.9％，两者无显著差异。

　　2 输卵管中段阻塞

　　2.1 解剖 输卵管中端主要是壶腹部,为峡部向外延伸膨大的部分,壁薄而弯曲,管腔较宽大,长约5～8cm，直径5～10mm，但壶腹一峡部连接（AIJ）处仅1～2mm。此处黏膜皱褶丰富,由单层纤毛、分泌细胞和基底细胞组成,其中纤毛细胞占40％～60％,多于其它细胞,且富含微纤毛，其摆动朝向宫腔。有内环外纵两层平滑肌。此处是卵子受精的地方。{NextPage}

　　2.2 病理 单纯由于疾病引起的输卵管中端阻塞很少见，大多数是逆转以前的绝育术。有不少绝育后的妇女，因子女意外死亡或因婚姻意外等原因而要求施行输卵管复通手术。

　　2.3 输卵管吻合术 输卵管任一部位的吻合,或是由疾病引起的阻塞,或是逆转以前的绝育术,手术可以精密地做到切除阻塞或疾病部分,正确的排列，远端和近端输卵管各层并准确对位。吻合术的成功有赖于绝育的方法，吻合的部位,残余输卵管的长度，以及输卵管存在的其它病变和患者的年龄。吻合术后输卵管长度与术后妊娠率有极大的关系。Silber and Cohen [6]等报道认为吻合术后输卵管长度在3～4cm,妊娠率就可以增加50％；吻合术后输卵管长度小于3cm,患者怀孕的机会就大大减小。患者的年龄与术后妊娠率也有一定的关系。Gomel and McComb [7]等报道术后18个月内妊娠率,对于年龄小于35岁的患者吻合术后的宫内累积妊娠率达到70％,而对于年龄大于35岁的患者来说仅有55％。大约在2％的患者会发生宫外孕。对于逆转绝育术后的输卵管实施吻合术，开腹显微外科技术已经获得了良好的妊娠结局,累积宫内妊娠率在55％～78％[8]。随着腹腔镜设备的改进,及外科医生技术的娴熟使的在腹腔镜下进行输卵管吻合术成为可能,大量研究表明,妊娠率在82.5％[9]。学者们认为,腹腔镜下显微外科输卵管吻合术可替代开腹手术有效治疗输卵管不孕症。因为腹腔镜手术是在一个密闭的环境下进行的，避免剖腹手术的内脏暴露在空气中,避免内脏水分丢失,避免组织水肿导致细胞损伤,防止术后粘连。同时还具有并发症少,较少术后不适,无瘢痕残留,易恢复,住院期短而得到广泛应用。近几年,也有实验中心用机器人操作来提高腹腔镜显微外科手术的效果，主要用于逆转以前的绝育手术。一些研究发现机器人操作并不能减少术后恢复时间和提高临床疗效,而且还增加了手术时间。

　　3 输卵管近端阻塞

　　3.1解剖结构 输卵管近端包括间质部和峡部。间质部是埋于子宫角肌层的部分,此段短而管腔狭窄,长约1～2.5cm，直径0.1～4mm,并随平滑肌的收缩而变化,黏膜的纤毛细胞在靠近子宫侧减少。峡部是最细、狭窄的部分，直径约0.1～2.0cm，长3～6cm，肌层较厚，由内纵、中环及外纵的平滑肌组成，黏膜皱褶减少。纤毛细胞仅占上皮细胞总数的20％～30％。峡部是精子获能、顶浆反应及精子贮存的主要部位，排卵一旦发生,贮存于此的精子即缓慢地释放到壶腹部去受精。{NextPage}

　　3.2 病理 在子宫角部与输卵管间质部之间,子宫平滑肌夹杂有少量环行、斜行肌纤维,形成一层明显的环行肌；输卵管肌层以内段为厚,外段则较薄,伞端接近消失。这些解剖学特点使得近端输卵管更易发生暂时性梗阻。 输卵管近端阻塞（PTO）占输卵管阻塞性不孕症的25％[10],据报道，输卵管近端阻塞的病因尚不十分清楚,但发现1/3系由于痉挛或分泌物固化形成“管型”阻塞，1/3系由于轻度的粘连,仅1/3属于真正的瘢痕性闭塞【11】,造成各式各样的疾病能影响近端输卵管,引起子宫、输卵管结合部位的阻塞。根据切除的输卵管片段组织学检查，这些阻塞性疾病的发病率依次为：阻塞性纤维化，慢性炎症，结节性输卵管峡部炎，输卵管子宫内膜异位症，还有罕见的异位妊娠和结核。结节性输卵管峡部炎主要发生在壁内部和接近峡部的输卵管内膜处。造成的输卵管损伤随时间延长而不断增加，直至输卵管腔完全阻塞。输卵管内膜息肉也会造成管腔的阻塞，不过较少引起输卵管完全阻塞。子宫内膜异位症是引起输卵管近端阻塞包括输卵管壁内阻塞的一个确切因素。输卵管近端阻塞是一个时限过程，多数情况下可以发生逆转，如输卵管痉挛和非晶体物质引起的阻塞。所有发表的文章报道的没有显著病损的病历的发生比例虽有不同，但通常都很低。这也许与输卵管痉挛（行HSG或腹腔镜检查时）或输卵管栓子或粘连的存在有关。

　　3.3 近端阻塞手术方式 近端输卵管阻塞的处理策略必须考虑其它因素,包括远端输卵管的状态,盆腔粘连的程度和性质,有关盆腔疾病的存在,其它不育参数的状态,尤其是男性因素不育。这个策略也必须考虑下面的原则：简单，生殖力和成本效益。

　　3.3.1 输卵管插管造影再通术 它适用于输卵管近端病变较轻或是输卵管有假性阻塞的患者。在X线透视下或内窥镜、超声监视下，经宫颈输卵管插管逐渐成为治疗PTO的首选。这些方法提高了诊断准确率，并可同时进行治疗。对经选择性子宫输卵管造影（SSG）证实有PTO者，可用内含导丝的3Fr聚乙烯导管、共轴导管系统、气囊成形型导管、输尿管导管、硬膜外导管等插管疏通；此外也可在腹腔镜引导下进行输卵管插管，也可在宫腔镜下进行，通过宫腔镜的操作孔直视下将带有导丝的导管插入输卵管间质部进行疏通，Das[12] 等比较了宫腔镜下输卵管插管疏通与外科手术治疗的疗效，妊娠率分别为57％、50％，前者无异位妊娠，而后者的异位妊娠率为29.1％。{NextPage}

　　3.3.2 子宫输卵管宫角部吻合术 这种手术方式适用于因炎性疾病引起输卵管梗阻、子宫内膜异位症、结节性输卵管或输卵管峡部息肉,也可在绝育术或异位妊娠（也称宫外孕）手术后进行。这个方法的中心是对受累输卵管的完全切除，无论病理性阻塞是在壁内段或是峡部。据国外有关文献报道[13]，开腹显微外科输卵管子宫吻合术有更好的妊娠率，较少的术后并发症,并且它能最大限度的保留输卵管角部和输卵管正常黏膜组织。近年来，随着宫腹腔镜的联合运用和显微外科缝合技术的进步，使得在内镜下进行输卵管子宫吻合术成为可能。

　　3.3.3 子宫输卵管植入术 输卵管宫角植入术在临床适应证上有一定的局限性,仅限于输卵管间质部及峡部阻塞而输卵管远端黏膜层功能尚好者。由于其结构的微细，对于手术有较高的要求。有作者[14]比较了，开腹行输卵管宫角植入术和X线引导下输卵管插管疏通术的临床效果，术后完全通畅率分别在86.4％和22.7％，术后妊娠率分别在77.3％和22.7％。输卵管近端阻塞者采用在X线引导下进行输卵管插管疏通术后受孕效果明显低,且重新阻塞机率高,并有发生异位妊娠可能。随着内镜设备的进步及外科医生技术的提高，经过对近端阻塞患者的严格筛选，目前宫腹腔镜联合行输卵管宫角植入术的研究值得探讨。

　　4 输卵管积水

　　4.1 病理 末端输卵管完全闭锁将导致输卵管内压增高,损伤输卵管伞端的出口,输卵管肌层增厚,最终胶原组织代替平滑肌组织,使得输卵管壁变薄,输卵管膨胀(输卵管积水)。输卵管内压的增高又使输卵管黏膜和纤毛变薄,最终导致完全破坏。输卵管远端完全阻塞积水会严重影响伞端的拾卵功能从而引起不孕。输卵管积水组织病理学分为Ⅱ型：单纯型输卵管积水和囊泡状输卵管积水。

　　4.2 积水的处理 有研究[15]认为影响输卵管积水患者手术治疗预后的因素有输卵管黏膜及浆膜病变程度和粘连范围、积水的直径及输卵管壁的厚度、单侧或双侧积水、仅需粘连分解或还需重新造口等。{NextPage}

　　4.2.1 经阴道输卵管积水抽吸术 经阴道输卵管积水抽吸术可低输卵管内压力,防止积水流向宫腔,方法简单、易操作,对患者的损伤少,费用低, 不影响卵巢功能,但输卵管积水容易复发,对妊娠结局的改善有限。

　　4.2.2 输卵管伞端或壶腹部造口术 输卵管造口术是在远端完全阻塞积水的输卵管上造一个新口。输卵管造口术可以是终端壶腹部或峡部，这取决于所做新口的位置。输卵管伞端或壶腹部造口术可引流积水到腹腔, 复发率低, 同时保留了输卵管, 不影响同侧卵巢血流及其储备能。造口术后的妊娠结局与造口位置保留的输卵管黏膜状态直接相关。另外, 造口后部分输卵管可恢复功能, 也可能自然妊娠, 但所需的费用较高。

　　4.2.3 输卵管切除术与体外受精-胚胎移植（IVF -ET）最近关于对输卵管积水的患者采取手术治疗还是IVF-ET治疗的选择标准颇具争议[16] 。对于双侧严重积水的患者，多数学者主张行输卵管切除术后行IVF-ET，可以提高IVF-ET的成功率。因为输卵管内的积水具胚胎毒性,另外可降低子宫内膜容受性,对IVF - ET的妊娠率、植入率、活产率均产生负面影响,而且增加早期妊娠流产率[17]。对于输卵管有严重病变的患者，如由于重度盆腔粘连引起的双侧输卵管完全阻塞或是双侧输卵管的多位点阻塞，直接行IVF-ET治疗是其首选。

　　5 支架安放及留置

　　5.1 支架的种类 输卵管复通术常用支架依术者习惯及用途而选定。一般有实心支架如马尾鬃、聚乙烯支架、尼龙丝及羊肠线；空心支架如小儿麻醉导管、硅胶管、特制的直的或螺旋形特氟隆支架。{NextPage}

　　5.2 支架安放的利与弊 Mulligon、Rock创始应用支架以后被一些研究人员所提倡。Roland[18]是主张使用支架的，在322例手术中无论是显微手术，还是不用显微手术，都应用了支架。伞端成形术后用螺旋形特氟隆支架，输卵管中段吻合则用直的特氟隆支架，认为可防止宫外孕发生。邝健全[19]施行30例药物粘堵后输卵管植入,主张安放及留置支架,认为可保障术后输卵管的通畅,并不影响输卵管的功能。他在支架放置及支架的选择上进行了以下改进：选用2mm硅胶管,质地软,对输卵管黏膜刺激小，2mm直径与输卵管的管径基本相符，壶腹部管腔还稍大,故放置无困难，对管腔内壁刺激性很小,支架从伞端引出,不需固定,故对伞部的刺激亦小。为便于取出，将支架缚放金属单环上送入宫腔通过金属单环对支架起支撑固定作用,术后7d只需按取环方法从宫腔内钩出金属单环,即取出了支架。施行30例，获得了97％的通畅率,76％的宫内妊娠率。国内有学者不主张使用支架,因为支架会对输卵管上皮产生损害及产生粘连,降低宫内妊娠率。

　　6 总结

　　技术的进步已经使腹腔镜的手术标准化。粘连松解术和输卵管造口术的技术在合适的病例中与以前的显微外科相比已获得了满意的解剖效果和妊娠率。我们认为随着内镜设备的改进及临床医生技能的提高,及支架的放置,宫腹腔镜联合治疗输卵管性不孕是值得探讨的一个领域。