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液基细胞学检查是通过获取的部分脱落细胞观察，得出结果。受取材、标本制作过程等影响，存在一定的假阴性和假阳性，需对筛查后的患者做进一步处理。临床工作中对异常的液基细胞学结果如何处理是一非常关键的问题。本文根据Wrigh等2001年制定的宫颈细胞学处理指南以及我国具体状况，阐述关于异常液基细胞学结果的处理。
1 异常鳞状上皮细胞
不典型鳞状上皮细胞的处理 2001年修订的TBS诊断标准(修订标准)中,以非典型鳞状上皮细胞(atypicasquamous cells,ASC)替代了1991年诊断标准(修订前标准)中的未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞( atypicasquamous cells ofundetermined signification, ASC-US),并将ASC分为两种亚型,即ASC-US和不能排除高度鳞状上皮内病变(HSIL)的不典型鳞状上皮细胞(ASC-H),同时将修订前标准提出的由炎症等因素引起的反应性ASC-US,列为细胞学检查阴性,排除在ASC的诊断之外。ASC是宫颈细胞病理学中最常见的描述,其临床意义
包括: (1)ASC-US。(2)与刺激有关。(3)与宫内节育器有关。(4)与涂片固定不好有关。(5)可能有癌前病变,即ASC-H。(6)可能有癌存在,但收取的涂片中细胞的异常不够明确诊断。
ASC-US的处理 对ASC-US的处理一直是宫颈病诊治中的难点及争论点。2001年美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)制定了ASC-US处理指南,提出3种管理方式:(1)直接行阴道镜检查。(2)4~6个月复查细胞学。(3)行高危型HPV DNA检测,阳性者行阴道镜检查,阴性者6~12个月复查细胞学。
对ASC-US患者应个体化治疗: (1)经济条件允许的情况下最佳处理方法为液基细胞学结合HPVDNA检测,阳性者行阴道镜检查,阴性者6~12个月后复查细胞学,可使部分ASCUS患者免于阴道镜检查。(2)因我国为宫颈癌高发国家,对于经济能力欠佳、随访条件差的患者,建议直接行阴道镜检查,以免癌前病变及浸润癌被遗漏。(3)对于依从性好、并有良好的随访条件患者也可间隔4~6个月复查细胞学,若再次出现阳性结果,应立即行阴道镜检查。对于无组织学证实的CIN患者,不应常规行子宫颈电环切除术(LEEP)。
对ASC-H的处理 ASC-H为未能除外高度鳞状上皮内瘤样病变的不典型鳞状上皮细胞。结合ASCCP指南及目前国内专家的处理意见,认为对ASC-H患者应行阴道镜检查,防止宫颈癌前病变被遗漏。若阴道镜检查未见病变,应复习或会诊细胞学、阴道镜及组织学结果,按修正意见对应处理。如结果仍为ASC-H,可于6个月和12个月复查细胞学或于12个月行HPV DNA检查,若出现阳性结果,应立即行阴道镜检查。
低度鳞状上皮内病变(LSIL)的处理 LSIL与轻度不典型增生相一致。与同期ASC-US结果相比, CINⅡ以上病变所占比率有明显上升,故对LSIL这一结果应严格对待。占比率较高这一结果,推荐对LSIL患者直接行阴道镜下活检。
高度鳞状上皮内病变(HSIL)的处理 HSIL包含组织学意义上的中度或重度不典型增生和原位癌。HSIL患者应严格行阴道镜检查及宫颈管状况判定。对HSIL患者应立即行阴道镜检查及宫颈(管)组织学检查。对于满意的阴道镜下未见病变或组织学仅证实为CINⅠ的HSIL病例以及不满意的阴道镜检查下未见病变者,首先应复习或会诊细胞学、阴道镜及组织学检查的结果,按修正后意见处理;如结果仍为HSIL,或者无法复习或修正,建议行诊断性宫颈切除,但不建议行射频治疗。若HSIL患者在初始的阴道镜检查提示高度病变,可直接考虑行诊断性宫颈切除。对已计划行宫颈诊断性切除的患者不必做颈管取样活检。并不推荐HSIL者重复的细胞学检查及行HPV DNA检测。
2 异常腺上皮细胞
2001年TBS分类法中将异常腺上皮细胞分为: (1)非典型腺细胞(AGC):①宫颈管细胞,子宫内膜细胞或腺细胞无其它特殊意义(nototherwise specified,NOS),称为AGCNOS。②宫颈管细胞或腺细胞倾向瘤变( favor neoplasia),称为AGC favor neoplasia。(2)宫颈内膜原位腺癌(AIS)。
腺癌:宫颈腺癌,子宫内膜腺癌,宫外腺癌。其中AGCNOS和AGC favorneoplasia代表不同危险程度的病变,结合2001年ASCCP指南及我国具体资料认为:首先,对AGC及AIS患者均应行阴道镜及颈管取样检查(endo-cervical sampling)。对非典型子宫内膜腺细胞患者、35岁以上AGC患者以及35岁以下有无法解释的阴道流血症状的AGC患者则直接行阴道镜检查及子宫内膜活检。第二步,AGCNOS患者若活检后证实有CIN,则按照组织学异常的处理原则对应处理;若组织学未证实有病变,需每4~6个月重复细胞学检查,直至连续4次均为阴性。随访期间如出现ASC或LSIL等细胞学结果,需立即行阴道镜检查。因AGC favor neoplasia提示宫颈癌前病变或者癌的可能性远远高于AGC NOS,故AGC favor neoplasia和AIS患者如阴道镜检查未见浸润癌,按ASCCP指南指示可行诊断性宫颈切除。
3 特殊人群异常细胞学结果处理
以上处理方式是针对生育期、非妊娠女性,因妊娠期及绝经后妇女宫颈细胞有其特殊的生理性改变,处理方式有所不同。
妊娠期女性 与妊娠有关的宫颈细胞学检查中异常结果检出率约为5％ ~10％,其中以ASC-US、AGC常见。多数学者认为妊娠不是加速宫颈病变进展的危险因素,绝大多数病变均于产后自行缓解或无进展。对妊娠期ASC-US者的处理方案同非妊娠期女性,若结果为局限的非浸润性病变可至足月分娩后进一步随访及处理。对妊娠期ASC-H和LSIL患者,因其发展为宫颈癌的机会很少,推荐放宽阴道镜检查及活检的指征,无需立即行宫颈活检,继续观察3个月后复查宫颈涂片,许多与妊娠有关的细胞会自动消退。若产后细胞学复查结果仍为阳性,提示细胞病变与妊娠关系不大,应行阴道镜下活检。对妊娠期HSIL妇女可由经验丰富的医师行阴道镜检查。怀疑重度病变或癌的部位可作活检,但不做颈管内搔刮。按ASCCP指南意见,除组织学证实为浸润癌的病例外,其余者不予特殊治疗,于产后6周内再次行细胞学和阴道镜检查。总之,对妊娠期HSIL妇女的处理方案应慎重决定,与患者及家属作好沟通,得到其理解与认可,原则上兼顾母亲及胎儿。
绝经后女性的处理 绝经后女性体内激素水平低落,并常伴有老年性阴道炎,液基细胞涂片上可见到萎缩反应性细胞改变(伴或不伴炎症)。绝经后女性在接受细胞学检查者中及绝经后女性中细胞学异常者均占有一定比例。
ASCCP指南中指示对绝经后ASC-US和LSIL患者,临床上若有宫颈阴道萎缩体征或细胞学见到萎缩细胞,且无雌激素应用禁忌,可阴道内应用雌激素一段时间, 1周后复查细胞学。结果阴性者4~6个月后再次复查细胞学,仍为阴性者即可转入常规细胞学筛查队伍中;若这两次复查有ASC-US及以上结果者,立即行阴道镜检查。对绝经后妇女其余类型异常细胞学结果的处理同生育期非妊娠女性。
