1　妊娠合并外阴恶性肿瘤的处理
　　外阴恶性肿瘤约占妇科恶性肿瘤的4％左右,而40岁以下的仅占全部外阴恶性肿瘤的15％[1],外阴恶性肿瘤有各种类型,以鳞状上皮癌为主,占80％左右。
其它黑色素瘤,基底细胞癌也占有一定比例。妊娠合并外阴癌极为罕见,因此,其处理缺少系统的大宗病例的总结,多为个案报道,目前国外可查阅的英文文献报道约有40多例,国内未见有公开发表的文献。
　　1·1　诊断　外阴癌由于多发生在外阴体表,容易发现且经局部病灶组织活检、病理学检查而得到确诊,但妊娠期合并外阴癌时,往往因妊娠期湿疣及表皮内病损的发生率有所增多,这些病变易与外阴癌混淆。因此,在有妊娠的情况下,对外阴部位可疑病例进行活组织检查时,活检的组织要有足够的大小和深度,以方便病理医生做出正确的诊断,另外在妊娠期外阴血液循环丰富,内分泌及免疫功能的改变多出现生理性的局部淋巴细胞增生活跃,故在病理组织检查时报告淋巴细胞反应的程度、淋巴管及血管受累的程度意义不大[2]。
　　同时也有学者认为阴道镜指导下活检,有利于提高成功率,必要时可使用醋酸染色。
　　1·2　治疗
　　1·2·1　治疗的基本原则　首先要考虑在合并妊娠的情况下,外阴血液循环丰富,内分泌及免疫功能的改变易引起术中出血、术后感染;其次对于渴望保留胎儿的患者,其放射治疗和化疗均将对胎儿产生不良影响;另外,由于外阴皮肤、肛门及尿道正常组织往往难以耐受肿瘤细胞致死剂量的放射剂量。因此,妊娠合并外阴癌的治疗,应根据妊娠的早、中、晚期,以及肿瘤的大小、部位、期别,淋巴结有无转移而个别对待。手术治疗是妊娠合并外阴癌的主要治疗方式,决定手术切除的范围是肿瘤的部位、大小和肿瘤浸润的深度。原位癌及浸润深度小于1 mm的病例可于活检时行局部切除则可。如果浸润癌病变直径大于1 cm或深度超过1 mm,则应考虑积极的手术治疗。
　　1·2·2　手术时机　外阴病变与淋巴结清扫手术是一期进行还是分期进行,应结合妊娠是早期、中期还是晚期的具体情况来决定。若肿瘤是在孕36周之前被确诊的,原则上应在分娩前行手术切除。在早孕期,对于Ⅰ期,肿瘤浸润深度<1 cm,分化程度高,非中线型等低危患者,多采用单纯部份外阴切除,切缘距肿瘤病灶应超过2 cm。同时因手术范围不大,可考虑在妊娠期手术,保留胎儿至分娩;但对于期别晚、肿瘤浸润深度>1 cm、分化程度差、中线型等高危患者,多采用改良的外阴广泛局部切除加腹股沟深浅淋巴结清扫术,或广泛外阴切除加腹股沟深浅淋巴结或加盆腔淋巴结清扫术,因手术范围广,或因术后需辅以放、化疗,为避免对胎儿的不良影响,以终止妊娠为宜。对于妊娠中期有低危患者以及侧边型癌,可先行外阴广泛局部切除术,待胎儿成熟后终止妊娠,在产后2~3周补行淋巴结清扫术;高危患者及中线型,可根据高危因素的多少,以及离产期的远近,结合利弊,确定手术时间以及是否需要终止妊娠。对于在36周及以后被确诊的,在产后2~3周再行手术切除,对疾病的进展无严重的影响[3]。
　　1·2·3　妊娠手术后分娩的方式　对于在妊娠期行外阴癌手术治疗并保留胎儿至分娩时,有些产科医生对患者外阴癌手术后进行经阴道分娩有些担忧,但已有的成功分娩的报道认为这是没有必要的,因外阴的伤口是很容易愈合的。如果病灶较大,手术疤痕明显,阴道分娩有可能造成病灶及外阴严重撕裂出血者,应进行剖宫产,若考虑术后需行放疗,可同时考虑行卵巢移位术,以保留其功能。
　　1·2·4　手术前后的补充治疗　对于局部病灶>4 cm、肿瘤浸润深、固定、合并感染并累及邻近器官的患者,除终止妊娠并进行手术切除外,还应考虑在术前给予辅助化疗或放疗。以期在术前使肿块缩小,缩小手术范围,提高手术的切净率,有利于改善术后生活质量和减少复发。术前辅助化疗多选用5-Fu加DDP方案,一般化疗1~2个疗程,化疗结束后1~2周左右行手术治疗。术前放疗,放疗设野主要根据病灶的大小而定,治疗剂量为30Gy左右,2~3周内完成,放疗结束后2~3周手术。对于术后肿瘤浸润深度>5 mm、腹股沟淋巴结或盆腔淋巴结阳性、病理检查证实有血管和淋巴管受累者,应考虑术后补充放疗或放化疗同步治疗,放疗设野主要针对病变部位和淋巴结引流区,并在术后2周左右,手术切口愈合后进行照射。病变部位和淋巴结引流区的治疗剂量一般为40~50 Gy/3~4 w。
　　另外近年的临床研究结果也显示,放化疗同步治疗能明显提高其疗效。化疗多选用5-Fu加DDP或5-Fu加MMC方案,在放疗的第1周和最后1周,给予40~50Gy的电子线照射,3~4周完成。
　　1·3　对今后妊娠的影响　对于单纯手术并达到临床治愈的外阴癌患者,将来的妊娠是没有禁忌的,已有多例进行根治性外阴切除后成功妊娠且对母子无不良影响的报道。但手术前后给予放疗或化疗是否影响将来妊娠尚未有文献报告。
2　妊娠合并阴道恶性肿瘤的处理
　　阴道癌仅占女性生殖道恶性肿瘤的1％~2％[4],50岁以下的阴道癌仅占全部阴道癌的20％,妊娠期合并阴道癌则非常罕见。Fujita等[5]2005年统计了英文文献中仅有16例有关阴道癌合并妊娠的报道。由于阴道癌特别是晚期患者往往有阴道流血症状,极易与先兆流产相混淆,所以在确定妊娠合并阴道癌时要仔细鉴别,病理活检仍然是确诊的方法,对于早期可疑病灶,阴道镜指导下活检可提高阳性率。
　　2·1　治疗原则　由于妊娠合并阴道癌的病例少见,因此,治疗上目前尚缺少成熟的经验,治疗原则可参考非妊娠期阴道癌的治疗。考虑到阴道癌以放射治疗为主且需采用腔内放射治疗,对胎儿发育和生存影响较大,因此,多数情况下需先终止妊娠,然后再接受放疗或放化疗同步治疗。
　　2·2　治疗方法　原发性阴道癌的治疗方法有单纯放射治疗,手术或手术加放疗,放疗加化疗综合治疗等,治疗方法的选择主要取决于病变部位、病灶大小、期别等因素,对合并妊娠患者除了上述因素外,还应考虑妊娠的时期以及对孩子的渴望程度。对于妊娠合并阴道上皮内瘤样病变或阴道原位癌的病例,妊娠早期可以用激光治疗或微波固化治疗、LEEP以及5-Fu软膏局部使用,对妊娠处于中晚期以上者也可以随诊观察至妊娠期结束后再行治疗。对于早期(Ⅰ-Ⅱa期)阴道癌患者若病灶位于阴道下1/3段,且渴望生育者,可考虑局部病灶扩大的切除或加腹股沟淋巴结切除后,继续妊娠至分娩。若病灶位于阴道上、中段,无论手术(多采用根治性全子宫和阴道切除及盆腔淋巴结切除)还是放疗(单纯腔内或体外加腔内照射)均要影响胎儿的生存,故应首先终止妊娠。若仅行单纯放射治疗,则可先行体外放疗,待胎儿自然流产后再行腔内放疗;若胎儿较大,且期别较晚,估计手术难以切净病灶的患者,可行剖宫取胎,然后给予常规体外及腔内放疗。
　　对于晚期妊娠的患者(36周以上,胎儿可成活),则无论期别早晚或病灶部位不同,均可先行剖宫产,术后即可按非妊娠期阴道癌治疗。