女性尿失禁在妇科泌尿与女性泌尿中属常见病之一。根据国际尿控协会对尿失禁的定义,尿失禁可以是一种症状(不自主排尿)、现象(有尿液流出)和一种疾病(存在病理因素)。
　　具有病理因素的尿失禁还需相应的辅助检查,这属泌尿外科诊治范围,在此不做讨论。临床上医生通过患者的主诉即可对尿失禁做出初步诊断,但要确诊尿失禁的类型、有无合并其他膀胱疾患,仅仅依靠患者临床症状及查体不能满足要求,此时需要依靠尿动力学检查。因此我们应当树立这样的观念:女性尿失禁的临床工作重点就在于区分出不同的尿失禁,尿动力检查在一定程度上起到关键作用。
　　但是对一些特定的尿失禁,比如典型的压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)患者,尿动力检查似乎可有可无。由于存在这样的疑惑,本文将重点介绍尿动力学的常用检查指标及其临床意义,并阐述常见女性尿失禁的尿动力学诊断标准及检查适应证,以帮助妇科泌尿医师正确理解并合理运用尿动力检查。


1　女性尿失禁的尿动力原因


　　从尿动力学的观点分析尿失禁发生的原因,简单地说就是膀胱的内部压力高于尿道的闭合压力。所以我们可以这样认为有两类疾病可以引起尿失禁:膀胱功能异常与尿道功能异常。
　　膀胱功能异常的原因多为逼尿肌过度活动(逼尿肌不稳定、逼尿肌反射亢进)与低顺应膀胱,前者是逼尿肌无抑制收缩导致的急迫性尿失禁,后者是逼尿肌顺应性下降导致膀胱储尿期压力升高造成的尿失禁,其临床表现多样,以夜间持续漏尿为主要特征,但膀胱顺应性下降并不一定会导致尿失禁,除非同时存在括约肌异常。膀胱收缩功能低下造成大量尿潴留时,尿失禁的特征为持续漏尿,此时的尿失禁为现象,患者的主诉症状为排尿困难。
　　尿道功能异常的原因有两类,分别是尿道活动过度与尿道内括约肌功能不足,它们均是SUI发生的原因。正常尿道的位置依靠耻骨尿道韧带(又称耻骨宫颈韧带)固定,由于此韧带受损,腹压增加时尿道位置下降,会导致腹压传导率不等,从而造成膀胱压力大于尿道压力,产生尿失禁,这就是Ⅰ、Ⅱ型SUI(也称解剖型SUI)的尿动力原因;当尿道内括约肌功能不足(intrin-sicsphincterdysfunction,ISD)时,膀胱颈口静止期处于开放状态,尿道关闭不全产生的尿失禁属Ⅲ型SUI(也称功能型SUI),此型SUI与尿道的位置无关。 


2　妇科泌尿常用尿动力检查指标


　　通常情况下,完整的尿动力检查包括:尿流率、残余尿测定,充盈期膀胱压力容积测定,压力-流率测定与尿道压力分布图测定,部分复杂尿失禁患者需要行同步多道程影像尿动力检查才能反应病情,比如观察排尿期膀胱颈的变化。同步多道程影像尿动力学可以提供最全面的、人为影响因素少的准确诊断。但因受多种因素限制,此项检查很难常规进行,以下情况可予选择:①简单检查不能做出结论;②经验治疗失败;③患者主诉尿失禁但临床未发现;④经历了正确手术但仍有症状的患者;⑤既往有盆腔根治术病史者;⑥已知有神经疾患可能影响膀胱尿道功能者。
　　女性尿失禁的种类繁多,面对复杂的女性尿失禁患者,专业尿控医师有时也难以做出准确判断。但是妇科泌尿医生大多仅面对SUI,需要解决的问题通常是评价尿道括约肌功能,对SUI进行分型;排除可能合并的低顺应膀胱,降低术后风险;评价膀胱功能,避免术后排尿困难等。要解决上述问题,建议妇科泌尿医生充分理解下列常用尿动力检查指标的临床意义。
　　2.1　最大尿流率　在膀胱充盈量足够的情况下(一般要求大于150ml),正常女性最大尿流率15~20ml/s,SUI患者因为尿道阻力下降,最大尿流率值会偏大,尿流率曲线也会呈高钟曲线,如果最大尿流率下降,应当考虑存在逼尿肌收缩力减弱、膀胱出口存在梗阻的可能。若患者合并阴道前壁膨出(膀胱膨出)时,一定程度上会造成膀胱出口梗阻。
　　2.2　残余尿量　残余尿量是反应逼尿肌收缩力的指标。膀胱出口梗阻初期可以通过逼尿肌代偿来完成排尿,残余尿量增加可以认为是逼尿肌收缩力下降的结果。残余尿少于50ml属正常,大于200ml不正常,其间结合临床。
　　2.3　逼尿肌活动过度(detrusoroveractive,DO)　逼尿肌在充盈期的无抑制收缩,如系神经源膀胱则称为逼尿肌反射亢进。它是患者急迫性尿失禁的原因。患者症状表现为混合性尿失禁。
　　2.4　膀胱顺应性　膀胱顺应性正常时,在膀胱最大充盈时膀胱的内压应当小于20cmH2O,如果患者膀胱顺应性降低(多数存在神经源膀胱可能),任何抗尿失禁的手术对患者上尿路都会造成危害。
　　2.5　腹压漏尿点压(valsalvaleakpointpressure,VLPP)　腹压漏尿点压代表和定量反映尿道固有括约肌功能的完整性,是女性SUI分型的重要指标。其检查方法为在膀胱适度充盈或规定充盈200ml时,让患者做Valsalva动作,逐渐增加腹压直到看见尿液流出尿道口,或影像监测有尿液漏出,引起漏尿的最低膀胱压绝对值就是VLPP。一般认为其参考值范围为:①VLPP<60cmH2O:提示尿道固有括约肌关闭功能受损;②VLPP>90cmH2O:可以排除尿道固有括约肌关闭功能受损,即可以除外Ⅲ型SUI,提示SUI与尿道过度下移有关;③VLPP介于60~90cmH2O之间:提示尿道括约肌关闭功能受损和尿道过度下移同时存在。但Valsalva动作时,患者外括约肌收缩可能无法测出VLPP,对此尚无较好的研究用来判断检查结果是否是假阴性。
　　2.6　最大逼尿肌收缩力　压力-流率测定时,逼尿肌收缩的最大压力值。SUI患者由于尿道阻力较低,多数检查时逼尿肌收缩压力仅轻度上升,此时我们的经验判断不属逼尿肌收缩乏力。如检查时逼尿肌曲线无上升,并伴明显的腹压排尿,此时应当考虑有逼尿肌收缩力减弱。
　　2.7　最大尿道闭合压力(MUCP)　在腹压漏尿点压力作为SUI分型的指标以前,最大尿道闭合压力小于20cmH2O应当考虑患者存在Ⅲ型SUI。但目前主流意见认为尿道测压用于尿失禁即无必要也无帮助。我们认为可以作为辅助指标,结合临床考虑。


　　3　SUI的尿动力诊断


　　首先应当指出的是准确诊断SUI的必要条件是检查者目睹尿失禁。在通过临床症状与查体明确存在SUI后,尿动力检查可以进一步完善诊断。Ⅰ、Ⅱ型SUI的典型表现为:尿流率呈“高钟”型曲线,无残余尿;膀胱顺应性好,最大膀胱容量300~500ml;充盈期未见逼尿肌无抑制收缩;VLPP大于90cmH2O;排尿期可见逼尿肌收缩上升曲线;最大尿道闭合压力大于20cmH2O。
　　在临床实际工作中,我们初步诊断的SUI患者多数属于Ⅰ、Ⅱ型SUI,但我们应当对每例患者进行“例外”的思考,主要的考虑有两方面:①是否同时存在急迫性尿失禁?②是否是Ⅲ型SUI?前者依靠典型的尿急伴急迫性尿失禁可以得出初步诊断,尿动力检查发现DO即可确诊。有时非神经源性的DO检查不易发现,也应当依靠临床症状做出诊断。对于尿失禁严重、病程长、高龄、有子宫切除病史及有先天性因素,查体发现腹压增加时尿道下移不明显的患者,应当考虑Ⅲ型SUI,其尿动力检查指标如显示VLPP小于60cmH2O、MUCP小于20cmH2O,影像检查膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态即可确诊。我们认为SUI如果不伴尿道下降就有ISD的可能,即使静止状态下影像检查膀胱颈关闭、漏尿点压不低。另外,所有SUI的患者都应考虑有不同程度的ISD存在,因为不管压力大小、旋转下降程度,正常尿道总是关闭的。进一步而言,尿道活动过度与ISD可以(并经常)同时存在于同一患者身上。
　　在作出诊断的同时我们还应当考虑到SUI合并逼尿肌收缩力减弱。在排除梗阻的情况下,如尿动力检查发现尿流率下降,残余尿增加,腹压辅助排尿就应当做出SUI合并逼尿肌收缩力减弱的诊断,其价值在于指导术者确保术中不对尿道造成新的梗阻,并正确处置抗尿失禁术后的排尿困难。


　　4　无尿动力检查时的判断要点


　　近年来,我国妇科泌尿诊治女性SUI的工作发展迅猛,但除几家重点妇科中心可以独立开展尿动力检查外,大多数的单位尿动力检查依赖泌尿外科,因此由于工作流程或其他的原因,许多女性SUI患者在行抗尿失禁手术前并无尿动力的检查。若确实条件有限,我们的观点是症状典型的、尿道下移明显的轻-中度SUI患者在明确解决下列问题后可以不行尿动力检查。①通过询问排除急迫性尿失禁;②询问晨起排尿量估计膀胱容量;③有明显排尿困难的患者置尿管测残余尿;④膀胱顺应性的判断可以采用下面介绍的简易方法:残余尿测定完成后,尿管末端接一适宜空针,去掉内心,从空针加水就能粗略估计膀胱内压及容量。


　　5　盆腔器官脱垂(POP)与隐匿性SUI


　　许多妇女盆腔器官膨出严重时尿失禁症状改善,80％脱垂回纳后症状加重,这种现象称为隐匿性SUI。针对此类患者行尿动力检查时,应当在膨出物回纳后进行,特别应当提出注意的是如果女性尿失禁患者尿动力检查时出现尿流率下降、逼尿肌压力升高等梗阻表现时,应当明确排除POP,这点对女性泌尿外科医师尤为重要。
　　由于女性尿失禁的复杂、多样性,建议妇科泌尿医师在处置SUI时,注意从尿动力水平做出诊断,除典型病例因条件限制可不行尿动力检查外,下列患者强烈要求行尿动力检查:重度SUI患者;高龄、子宫切除后、盆腔放疗后的SUI患者;伴有膀胱活动过度症状的SUI患者;POP伴SUI患者;有神经源膀胱可能的SUI患者;抗尿失禁术后疗效不佳需再次手术患者。