孕产期肺栓塞的治疗方法

   　孕产期肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一，由于产科临床医师普遍对本病认识不够以及缺乏有效的诊断设备导致孕产妇肺栓塞诊断率低下。如何早期诊断孕产期肺检塞及给予恰当的治疗非常重要。该文就孕产期肺栓塞的高危因素、初筛及确诊检查，对症治疗及特殊抗凝溶治疗等方面作一综述。
　　肺栓 塞 (Pu lmoanryellll〕olism，EP)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。本文所称的肺栓塞特指肺血栓栓塞，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠期肺栓塞的发病率约0.01％一0.以％ ，若发现不及时或处理不当，约20％一30％的患者可立即死亡，幸存者仍有30％复发，而积极治疗的急症病死率可降至1％。现就孕产期肺栓塞的诊断与治疗作一综述。1 妊娠合并肺栓塞的高危因素高凝 状 态 、静脉淤滞和血管损伤是经典三联好发因素，每次妊娠都不同程度地存在。
　　肺栓塞的诊断
　　肺栓塞的临床表现多种多样，但均缺乏特异性。最常见的症状是突发原因不明的呼吸困难。其次是胸骨前酷似心绞痛或心肌梗死样疼痛，可向肩部或腹部放射。在既往有心肺疾患的肺栓塞患者往往表现为心肺功能的减退。典型的胸痛、咯血及呼吸困难三联征仅见于不足30％的患者。若患者出现烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥，则是急性肺栓塞发作的特征，是急救的关键信号，应引起临床医生的高度重视。肺栓塞体征方面可无特异性，大面积的肺栓塞则可有典型的临床表现，如呼吸急促、浅而快，肺部干、湿哆音及血管杂音，胸膜摩擦音，心动过速，低血压休克等。双下肢肿胀程度不一，患侧明显肿胀(患、健侧相差>1Cm即有临床意义)是下肢深静脉栓塞常见的体征。如患者出现上述临床表现，应行以下检查。
　　初筛检查
　　1.1血中D一二聚体检测肺栓塞患者内源性纤维蛋白溶解，D一二聚体明显增高。目前认为，检测D一二聚体水平对诊断肺栓塞，敏感性为98％ ，但特异性有限，约为30％。由于肺栓塞患者D一二聚体水平持续增高，时间一般在1周以上。因此，该指标可作为肺栓塞的初筛诊断试验。若其含量低于500ug/L可基本除外急性肺栓塞。
　　1.2 动脉血气分析主要表现为低氧血症。由于心肺血管床受阻，氧分压PAO2降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压PaCo2)降低。
　　1.3 心电图检查大多数表现为非特异性心电图异常[e]。①多为一过性变化，PE发生后24一48小时。②多表现为右心负荷过重SIQIII,SIQIITl)、窦性心动过速、房性心动过速、不同程度的右束支传导阻滞、肺性P波，尤其在大面积栓塞这种异常更多见。③非特异性ST段和T波改变最常见，尤其在既往无心肺疾病的PE患者中出现要引起足够的重视困。
　　1.4 胸部X线检查胸部X线摄片是PE 的常规、简单的检查方法，其特异性差，主要表现为:①肺动脉阻塞征;②肺动脉高压征及右心扩大征;③肺组织继发改变:肺不张，胸腔积液等。X线胸片主要用于鉴别其他胸部疾病。
　　1.5 超声心动图检查肺栓塞患者的超声心动图检查可有下列特征:①二尖瓣开放度减小;②右心室扩大;③右心室收缩、舒张幅度减弱;④室间隔偏移或矛盾运动;⑤左、右心室内径比例减小;⑥肺动脉扩张;⑦三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等。上述改变大多与肺栓塞继发肺动脉高压、右心室后负荷加重有关。此外，少数位于右肺动脉内的栓子通过超声心动图可直接检测到。超声心动图检查可能对指导肺栓塞患者的治疗有重要价值。
　　确诊检查
　　2.1放射性核素肺通气/灌注扫描(ventilatin可qerfusinn，wQ)能反映肺栓塞的特征性改变。典型征象是呈肺段分布的灌注缺损，并与通气显象不匹配。wQ显像的结果评价为:①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。③肺通气扫描异常，灌注
无缺损，为肺实质性疾病。④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。v/Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法。
　　2.2 螺旋cT 是近年发展起来的影像学新技术，采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CFPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义，可清晰显示血栓部位、形态、与管壁关系及内腔受损情况。主要显像有充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。CT肺动脉造影阳性率高达80％一90 ％。其最大优点为无创、诊断率高，对急症更有价值，目前已替代常规肺动脉造影。
　　2.3 磁共振显像(MRI) MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。
　　2.4 肺动脉造影包括血管腔内充盈缺损;肺动脉截断现象;某一肺区域血流减少。此种方法曾被视为PE诊断的金标准川，可以确定PE的位置和范围，同时测量肺动脉压力，是一个直观、客观的诊断方法，可检测到直径小至0.smln 的血管。该方法是一种有创性检查技术，目前已被螺旋CT所替代。考虑 到 放 射线及同位素对胎儿的影响，上述确诊检查应慎用。实际上目前认为胎儿期放射性暴露剂量如小于5rd(50000ugy)，一般不会引起胎儿畸形或流产的增加[8，9〕。母体胸部x线检查有10uGy，相比对胎儿造成伤害的最高限量5oooougy是微不足道的。肺灌注显像放射线剂量一般在10一350ugy，肺血管造影的放射剂量为2210一3740ugy，仍低于极限值。
　　尽管上述放射剂量均低于极限值，但进行X线检查时还是应尽量遮盖母体腹部以保护胎儿，同时尽量减少放射剂量及缩短照射时间，实施同位素检查后应利尿和频繁排尿，减少对胎儿的影响。
　　3 肺栓塞的治疗
　　3.1对症治疗包括绝对卧床休息、高浓度面罩给氧或气管插管给氧、放置中心静脉导管、镇痛、抗休克、舒张支气管、纠正心功能衰竭等。呼吸、心跳停止者应立即进行心肺复苏。
　　3，2 特殊治疗
　　3.2.1抗凝治疗对血栓栓塞性疾病的高危患者，应予低分子肝素预防性抗凝。对已发生明显临床症状、高度怀疑PE者，应立即开始治疗性抗凝。① 肝素:一旦诊断明确，应立即开始肝素治疗。肝素不通过胎盘，故为孕期首选。对高度怀疑肺栓塞者，在放射诊断报告未出来以前，即应根据经验注人首剂肝素，迟疑将招致严重后果[l〕。推荐用法。首次剂量5000u或80U/kg静脉注射，继以18u/kg.h静脉滴注，维持浓度4OU/min。肝素使用最初24小时，每4一6小时行部分凝血活酶(Aptt)检查，根据APTT，调整用量，使APTT达到并维持于正常值的1.5一2.5倍，情况稳定者持续用药7一10天，总剂量每天36000一42000U。
　　间歇静脉注射法:以肝素每4小时5000u或每6小时7500U静脉注射1次，每天总量是30000U。C间歇皮下注射法:肝素静脉用药停止后，每4小时5000u，或每8小时10000U，或每12小时20000U皮下注射1次，保持APTT延长至正常值的1.5一2.5倍。②低分子肝素:是一种新型抗凝药物，在治疗及预防血栓形成中已逐渐取代肝素，它既可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，又不影响出凝血时间。开始剂量lmg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后立即恢复同前剂量。关于分娩期抗凝，一般认为，宫缩发动时即停用肝素。也有作者认为，产程中持续使用低剂量肝素。每8一12小时皮下注射2500一5000u并不增加产后出血的发生率图。但抗凝治疗是否增加剖宫产出血很少见报道。产后4一6小时内重新开始抗凝治疗，剂量同产前，至少持续治疗5天。③华法林:因其能通过胎盘，孕期服用可导致胚胎异常，胎儿、新生儿出血及畸形，故一般用于产后。使用华法林需监测国际标准化比率(INR)达到2.0一3.0。华法林在使用肝素的第1一3天即可开始，每天口服5一10mg。但在口服的前5一7天仍应加用肝素，视凝血活酶时间逐渐减量，以控制其为正常的1.5一2.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月;对于栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝;对复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。
　　3.2.2 溶栓治疗妊娠及产后2周是溶栓的相对禁忌证，因为溶栓治疗有使孕产妇发生大出血的危险。但是当大面积肺栓塞引起严重肺动脉高压、肺血管痉挛等严重并发症威胁母体生命时，仍应采用溶栓治疗。溶栓治疗是否会引起胎盘早剥及胎死宫内，目前尚无定论。
　　3.2.2.1 链激酶25万一50万U加0.9％NaCI溶液100ML静脉注射20<3.2.2.1 链激酶25万一50万U加0.9％NaCI溶液100ML静脉注射20一30分钟，继以10万U/h静脉滴注24小时，使凝血酶原时间达正常的2倍。
　　3.2.2.2尿激酶首次44OOu/kg加人09％NacL溶液或葡萄糖溶液5一10而，静脉注射ro分钟，然后再用220u/kg·h静脉滴注12小时。以上给药前半小时先肌内注射异丙嗓25mg，静脉滴注地塞米松2.5一5mg ，以预防副反应(出血、寒战、发热等)。治疗结束后可继续静脉滴注低分子右旋糖醉，以防血栓再形成。
　　3.2.2.3 重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂(rt一PA)优点是选择性地作用于已形成的血栓，溶解其纤维蛋白，不引起全身性纤维蛋白原溶解作用。一般以50一10MG静脉滴注2小时，并同时加用肝素。
　　3.2.2.4 其他紧急情况下可经皮肺动脉导管碎栓，联合局部组织纤维蛋白溶酶原激活剂灌注，并加用低分子肝素;或者音」宫产后通过心肺分流行肺动脉栓子摘除术，可成功挽救孕妇及胎儿生命。
　　3.2.3 对经抗凝和溶栓治疗后病情无明显缓解的孕妇，应建议终止妊娠。
　　肺栓塞是孕产妇死亡的重要原因之一。孕产期肺栓塞的发生率虽然只有0.09％o一0.70％o，但病情进展快，死亡率高。因此，对存在肺栓塞高危因素如高凝状态、静脉淤滞、血管损伤、体型肥胖、高龄以及合并严重内科疾病的孕产妇[2，3〕，尤其是下肢有深静脉血栓形成者，产前及产褥期均需严密监测，一旦发现可疑者，应早期诊断和治疗，以减少孕产妇死亡。