胎儿监护手段应用的循证医学评价

　　胎儿监护是采用生物物理和生物化学手段，对胎儿宫内安危进行评价的方法。根据监护时间不同分为产前监护和产时监护，它们分别包括多种监护手段。有效的监护手段应该能尽可能地减少产前和/或产时窒息所致的不良围产儿结局，但遗憾的是，目前仍然没有任何一种方法是降低围产儿患病率和死亡率、改善远期预后的理想方法。现根据国内外最新的科研结果，对各种常用的胎儿监护手段进行循证医学评价。

 

 

　　产前评估胎儿状况有两个目的：①排除胎儿畸形（主要在妊娠的前半期完成）；②如无畸形，监测胎儿宫内情况，以确定最佳的分娩时机。何时启动产前胎儿监护措施、监护的频率以及监护手段的选择应个体化，应根据孕妇有无高危因素和高危因素的程度而定。正常的产前监护结果可以提示在5～7 d内不会发生胎儿死亡，但产前监护的各种方法都存在较高的假阳性率，因此如监护结果异常，需再次监护或换用其他监护方法。

 

　　胎动计数是通过孕妇感觉胎动并计数以评估胎儿宫内状况的方法，此法不需要任何技术，是唯一可以推荐给所有孕妇的产前监护手段，唯一的缺点是可能导致孕妇过度紧张。有许多计数胎动的方法，但都是两种基本方法Cardiff法和Sadovsky法的变异。

 

　　2004年Froen对24个研究的meta分析表明，在高危妊娠，胎动减少的孕妇发生不良围产结局的风险显著增加，故支持胎动计数用于高危和低危孕妇以减少不良围产结局。也有文献不支持胎动计数，例如Grant等的大样本多中心随机对照研究（N = 68 000），比较每天正规计数胎动组和未正规计数胎动组（仅感知胎动是否存在）的死胎率。作者的主要结论是：与未正规计数胎动组相比，正规的胎动计数对预防胎死宫内没有优势，作者指出需要1250名孕妇进行正规的胎动计数来预防1例死胎。2009年 Cochrane的系统评价经筛选后纳入4个随机对照研究，包括71 370名孕妇（其中包括Grant研究的68 000例），认为鉴于目前尚无临床试验比较胎动计数和无胎动计数的差别，故尚无足够证据说明是否推荐所有孕妇或高危孕妇计数胎动，该领域尚需要更多的研究。加拿大妇产科学会（SOGC）根据近期的研究，在其有关胎儿监护的最新指南中对胎动计数的临床运用做了总结：（1）对可能出现不良围产结局的高危孕妇，建议从26~32周开始每天监测胎动（I-A）；SOGC推荐的胎动计数方法是：孕妇应该计数胎动达到6次，最佳的情况是孕妇在傍晚、斜倚或侧卧（不是仰卧）休息、而且集中精力关注胎动时完成。（2）对无不良围产结局高危因素的健康孕妇，应该在晚孕期知道胎动的重要性，并且要告知她们在感觉胎动有所减少时，应进行胎动计数（I-B）。（3）如计数2小时，胎动<6次，应进行进一步的检查，包括无负荷试验（NST）和/或生物物理评分（BPP），并尽快联系保健医生或保健医院，然后基于超声结果、NST结果和全面的临床评估决定下一步的处理（III-B）。

 

　　虽然NST应用广泛，但尚无足够的证据表明NST能减少围产期死亡率和发病率。目前无相关指南推荐适宜的NST使用频率，在通常情况下，NST正常预示着1周之内（如果母儿情况稳定）围产结局良好，除非孕妇是胰岛素依赖性糖尿病或延期妊娠，在这种情况，建议每周至少两次NST。传统上，正常的NST是指在20分钟内至少有2次加速，加速的幅度至少15次，持续时间至少15秒。许多研究表明该试验一周内围产儿死亡的阴性预测值为99％，因此NST正常已足够保证胎儿安全而不需要其他试验的担保。如果20分钟内胎心加速反应没有达到标准，应继续监测20分钟以免是胎儿处在睡眠状态所致。但要注意，Brown和Patrick证实胎儿缺乏加速的时间长度与胎儿受到损害密切相关，如果缺乏加速超过80分钟，胎儿可能已受到损害，而且会继续没有加速。上述NST评价标准用于足月或近足月的胎儿，当孕周小于32周，加速幅度达到10次，持续时间至少10秒就可以了。SOCG临床指南对NST的建议如下：（1）当存在不良围产结局高危因素时，可以考虑产前NST（III-B）。（2）当NST正常、胎动如常、没有羊水过少时，不需要进行BPP等其它检查 （III-B） 。（3）NST应该尽快（最好在24h内）由受过专门训练和注册的人员判断结果，一旦明确为NST不典型或不正常，应该通知医生或保健人员，医生或保健人员应查看图纸并立即记录和处理（III-B）。

 

　　宫缩应力试验（CST）和催产素激惹试验（OCT）用于临床的主要目的是评估胎心率对宫缩的反应，来揭示有无胎盘功能不良。临床上采用乳头刺激或静滴缩宫素诱发宫缩，目标是10分钟内有3次宫缩，每次持续1分钟。该试验耗时较长，且结论常是模棱两可的，它几乎已经被其他胎儿监护方法（如BPP和Doppler血流测定）代替了。但现代产科仍然有CST的应用价值，当一个胎儿有其它参数不正常而需要分娩时，如果能够耐受宫缩，就可以考虑阴道分娩；而当胎儿CST阳性时，可能不能耐受产程。CST的阴性预测值高（99.8％），阴性结果1周内校正的围产儿死亡率为1.2/1000，但阳性预测值很低（8.7–14.9％），因此它不能单独用来指导临床处理。 SOCG临床指南对CST的建议为：（1）当NST不典型或不正常时，应该考虑CST以预测分娩期子宫胎盘功能，结合临床情况，有助于决定分娩的时机和方式（III-B）。（2）不适合阴道分娩者不应进行CST （III-B）。（3）CST应该在可以施行急诊剖宫产的地方进行（III-B）。

 

　　胎膜未破、胎儿肾功正常和泌尿道结构正常时，羊水减少反映了由于心脏输出再分布、胎儿肾脏对慢性缺氧作出反应所致的肾脏滤过减少。超声检查有两种方法评估羊水量，第1种方法是测定最大羊水池垂直深度，第2种方法是测定羊水指数（AFI），羊膜腔穿刺染色技术显示没有哪种超声测定方法比直接测定羊水量更准确。临床上许多专家认为AFI是比最大羊水池垂直深度更好的方法，但随机对照研究的证据表明，与最大羊水池垂直深度相比，AFI增加了干预的频率但没有改善围产结局。一个设计良好的盲法横断面研究也指出AFI更敏感，但对不良妊娠结局的预测仍然差。

 

　　传统的BPP包括胎儿呼吸运动、胎动、肌张力、羊水量和NST五项指标，总分为10分或8分（包括羊水的2分）是正常的，6分认为有争议，4分及以下是不正常的。大样本的横断面研究指出，低BPP与胎儿酸中毒、围产儿发病率和死亡率增加以及脑瘫的发生率增加相关联，这些II类证据是BPP用于产前监护的基础。一些医学中心提出了改良的BPP作为产前监护的初步筛选，改良的BPP仅包括NST和AFI（以>5cm为正常），如果任一指标有问题，则进行全面的BPP，这种方法有少量II级证据支持。Cochrane最新的系统评价，纳入了5篇符合标准的随机对照研究（共2974例），在高危孕妇中比较BPP和其它监护手段，结果两组围产儿死亡率和5分钟Apgar评分< 7的比例均无显著差异，BPP组剖宫产率明显增加，因此目前尚没有足够的随机对照研究的证据支持将BPP作为在高危孕妇中监测胎儿安危的手段，该领域还需要更多高质量的研究。SOGC临床指南建议：（1）在高危妊娠，有设备和专家的情况下，推荐用BPP评估胎儿健康状况（I-A）。（2）如果BPP不正常，应该立即通知主管医生，并根据全面的临床情况决定进一步的处理（III-B）。

 

　　采用Doppler检查子宫及脐带血管，主要通过收缩期最高血流速度（S）与舒张期最低血流速度（D）的比值（S/D值）、阻力指数（RI）及搏动指数（PI）等指标来反应血流情况。

Doppler子宫动脉血流测定是无创性检查供应胎盘的血管阻力的方法。在正常妊娠，血流速度增加，血流阻力降低，反映了螺旋动脉的重塑。许多研究分析了用Doppler子宫动脉血流测定来预测与胎盘形成削弱相关的高危妊娠（如高血压、胎儿生长受限等）的价值，发现高危妊娠中大约有1％在26周后子宫动脉血流阻力不正常，血流异常者发展成妊娠期高血压疾病和/或胎儿生长受限的几率增加了4~8倍，而子宫动脉RI或PI正常则显著减少发生这些妊娠并发症的风险（阴性预测值在80％~99％之间）。在一些医学中心，Doppler子宫动脉血流测定已经成为18~22周常规超声筛查的一部分，阳性者（包括平均RI >0.57、PI >第95百分位数和/或子宫动脉血流频谱出现切迹）应在24~26周进行第2次评估，如果持续不正常，孕妇应转给母胎医学专家进行管理，并加强母儿监护。SOGC临床指南建议：在有设备和专家的地方，可以在17~22周对有不良围产结局高危因素的孕妇进行子宫动脉Doppler血流测定（II-A）。

 

　　随机对照试验表明应用脐动脉Doppler血流测定评估胎儿健康状况可以改善围产结局，而且Cochrane的meta分析也表明，脐动脉Doppler血流测定可以明确地减少围产儿死亡，这是唯一的由随机对照试验证实的可以改善围生期死亡率的胎儿监护措施。不正常妊娠以脐血循环阻力增加（S/D比值、PI或RI超过第95百分位数）为特征，这意味着胎盘功能性血管单位减少。SOGC临床指南建议：（1）脐动脉Doppler血流测定不应作为健康孕妇的筛查试验，因尚没有证据表明其在健康孕妇中有使用价值（I-A）。（2）疑有胎盘功能不良的孕妇（如疑有胎儿生长受限或疑有胎盘病变），应该进行脐动脉Doppler血流测定以评估胎儿胎盘循环 （I-A）。（3）脐动脉舒张末期血流降低、缺失或反向提示应加强胎儿监护或考虑分娩，如果脐动脉舒张末期反向血流者因需用糖皮质激素促胎肺成熟而延时分娩者，建议加强胎儿监护直到分娩（II-1B）。

 

 

　　产程中的宫缩会减少子宫胎盘血流而导致胎儿氧供减少，大多数健康的胎儿能够耐受这种血流的减少。氧向胎儿的扩散有赖于氧从母亲肺到胎盘和胎儿的传递、胎盘向胎儿血液的扩散以及通过胎儿心血管的活动使氧合血向胎儿各组织分布，这3步中任何的紊乱都会减少氧向胎儿的供应。产时监护的目的主要是发现胎儿缺氧以便及时进行干预，预防对胎儿造成永久性损害或导致胎儿死亡。产程中胎儿监护手段的有效性体现在减少并发症如死产、新生儿脑瘫等，同时最大限度减少不必要的产科干预如阴道助产或剖宫产。

 

　　分娩期最常用的胎心监测方法是间断胎心听诊，它是一种在既定时间内听诊胎心次数的检测方法，目前尚无关于间断胎心听诊的循证医学指南。尽管对间断胎心听诊的有效性和可靠性的研究尚未达成一致，恰当运用间断胎心听诊仍然可以较可靠地评估宫缩时和宫缩后胎心率、节律、加速和减速，但不能准确区分减速的类型和基线变异。除了上述局限，目前所有随机对照试验都证实低危组的孕妇采用间断听诊和连续胎心电子监护的新生儿结局无差异，这说明间断胎心听诊的上述局限并不影响其对低危孕妇和胎心基线及加速正常孕妇的监护结果。2009年Cochrane的系统评价，包括11个随机对照试验，比较持续胎心电子监测与间断胎心听诊的母儿结局（n>33 000），结果表明持续电子胎监组孕妇的剖宫产率和阴道助产率更高，但两组围产儿死亡率、脑瘫发生率和5分钟Apgar评分<7的比例均无统计学差异。各国听诊胎心的时机各不相同，但都包括宫缩时和宫缩后，大部分学者推荐宫缩时及其后的短时间内听诊胎心30~60秒。由于没有循证医学的证据说明最佳的听诊间隔，综合美国妇产科学会（ACOG）、SOGC和英国皇家妇产科学会（RCOG）的指南，活跃期每15分钟听诊一次，第二产程每5分钟听诊一次可能比较合理，并且每次听诊不应少于60秒。美国助产学会临床指南建议间断胎心听诊用于临产后胎儿缺氧低危组的孕妇，与持续电子胎监相比，孕妇因监测胎心所致的剖宫产率和手术助产率更低；此外，间断胎心听诊不妨碍孕妇活动，可增加产时的舒适度并加速产程进展。间断胎心听诊应该遵照指南要求进行，听诊的胎心记录应使用统一的术语，如听到的频率、节律、有无加速或减速；每一个相关术语描述性注解应一致，如减速应记录最低值、是否反复减速以及采取的干预措施等。间断胎心听诊需要1对1的护理，在病人多但人员不足的医院可能难以完成，一项前瞻性研究指出完全达到指南要求听胎心和记录的比例仅3％。尚需更多研究来确定最佳的听诊间隔、结果判读的可靠性等。SOGC临床指南建议：（1）对于没有不良围产结局高危因素、自然临产的健康足月产妇，在制定了规范的监护和处理程序时，间断听诊是分娩期胎儿监护的推荐措施，与持续电子胎心监护相比，它对产妇的干预较少，而且没有危害新生儿健康的证据（I-B）。（2）当产程中使用了硬膜外分娩镇痛时，如果有间断听诊频率等的规范（例如只要母亲健康状况正常，在硬膜外分娩镇痛开始或每次给药后30分钟内， 每5分钟听诊一次），可以用间断听诊监护胎儿（III-B）。

 

　　胎心宫缩监护（cardiotocography, CTG）主要用于高危妊娠，但在有条件的医院几乎对所有的产妇都进行了CTG，尽管应用广泛，CTG仍存在不确切性及高假阳性。

 

　　不少学者建议对临产的妇女入产房或病房后进行一次电子胎心率监护，即所谓的入室试验，以便为以后出现的问题提供依据。最近的一篇系统评价（包括3个随机对照试验，11 259例孕妇）认为入室试验组与对照组的围产结局没有统计学差异，故不支持对健康产妇常规进行入室试验。SOGC临床指南建议：（1）没有不良围产结局高危因素的健康足月产妇，不推荐胎心入室试验，因其没有有证据的益处（I-A）。（2）有不良围产结局高危因素的产妇，推荐进行胎心入室试验（III-B）。

　　

　　目前尚无临床随机对照试验比较使用持续CTG与不使用者的围产结局，现有的研究都是比较持续CTG与间断胎心听诊的有效性。Graham等为了评价持续CTG是否能预防围生期脑损伤和围生儿死亡，检索了1966 年至2006年1628篇文献，对其中41篇符合标准的文献进行了Meta分析，结果表明：与间断胎心听诊相比，CTG组的剖宫产率明显增加，虽然新生儿惊厥明显降低，但脑瘫和围生儿死亡没有明显下降。Cochrane的系统评价也表明，与间断听诊相比，分娩过程中使用持续CTG虽然降低了新生儿惊厥的发生，但是在脑瘫、新生儿死亡率及其它衡量新生儿健康情况的指标方面无明显差异，而且持续CTG与剖宫产及阴道助产的增加相关。由于产时持续CTG存在着较高的假阳性，使剖宫产率升高，近年来其应用受到较多的质疑。要避免因假阳性所导致的手术产率增加，就需辅以其他的监护方法加以证实。同时应注意主观因素对CTG结果分析与解释的影响，因为不同的专家间常常对同一CTG描记图纸有不同的解释，甚至同一专家在不同时间对同一描记图纸也有不同的解释。另外，回顾性分析胎心图纸，特别是在知道新生儿结局后，结果判读更不可靠，因为新生儿结局可能改变评论者对图纸的解读，如新生儿结局不良，评论者更可能找出胎儿缺氧的证据并指责产科医生的处理，这其实是不公正的。使用计算机对结果进行分析可使结果的判断更为客观，避免了对结果解释的不一致，但仍然存在假阳性的问题。目前尚没有大规模的随机对照试验来比较计算机辅助分析和人工分析的利弊，有研究认为计算机辅助分析在低危妊娠中并不比常规的肉眼判读有任何优势，因此尚需要对计算机辅助胎心率分析进行更加广泛和深入的研究。SOGC和ACOG的临床指南都指出，对有不良围产结局高危因素的产妇（妊娠合并糖尿病、高血压、早产、过期妊娠等）、间断胎心听诊有异常发现以及羊水粪染者，建议连续CTG（II-A）。

 

　　1984年Clark使用胎儿头皮刺激试验来了解产时胎儿宫内状况。刺激头皮后胎心增加15次/min，并持续15s，则意味着头皮血pH＞7.20；如刺激后无胎心加速，则有39％的胎儿为酸中毒（pH＜7.19）。有Meta分析支持当CTG没有加速时，可应用胎儿头皮刺激试验来减少胎监的假阳性。SOGC临床指南建议：（1）CTG不正常者推荐进行胎儿头皮刺激试验 （II-B）。（2）胎儿头皮刺激试验缺乏加速反应时，推荐胎儿头皮血取样（II-B）；如果不能行胎儿头皮血取样，根据全面的临床状况，可能要考虑迅速分娩 （III-C）。

 

　　胎儿头皮血样检查20世纪60年代开始应用于临床，通过适当地采集胎儿头皮毛细血管的血样测定pH值，可有助于发现处于严重窘迫状态的胎儿。在产程中联合应用CTG和头皮血pH值测定，可避免CTG的假阳性，提高胎儿窘迫诊断的正确率和降低不必要的手术干预。但该操作有创，样本易受空气影响，一次测定只能反映当时胎儿的酸碱状态，不能预测以后的变化，故目前已较少使用，使用率<1/2000。而且，虽然pH＜7.20为酸中毒，但由于存在一定的变异，低pH值并不一定意味着围产儿结局不良，故对此方法的准确性也存在争议。据报道，胎儿头皮血pH值测定的唯一好处是可能减少因胎儿窘迫行剖宫产的比率。SOGC临床指南建议： > 34周者，CTG异常或胎儿头皮刺激试验缺乏加速反应时，如果有设备和技能，建议胎儿头皮血取样以评估胎儿酸碱状态（III-C） 。

 

　　胎儿脉冲血氧测量法（FPO）是产程中连续监测胎儿血氧饱和度的一种技术，是减少CTG假阳性率的方法之一，常用于胎心监护图纸不放心（“non-reassuring” fetal heart rate patterns）的产妇。目前，FPO的临床应用指征尚有争议，在CTG出现异常图形时，联合应用FPO是否可以降低剖宫产率尚有不同的观点。澳大利亚的多中心随机对照研究将产程中孕妇分为单用CTG组和联合应用FPO和CTG组，虽然两组总的剖宫产率无差异，但在CTG出现不放心的胎心率监护图形时，与单用CTG相比，联合应用FPO和CTG组剖宫产率明显下降，节约了住院费用，而新生儿结局没有差异。但美国一个包括360名孕妇的随机对照研究表明，与单用CTG相比，联合应用FPO和CTG并没有降低剖宫产率。FPO的安全性和成本效益等问题还需要更多研究，其技术本身也需要改进。Cochrane最新的系统评价，比较单独使用CTG和联用FPO与CTG的母儿结局，纳入了符合要求的5个随机对照研究（共7424例），结果表明使用FPO者和未使用FPO者总的剖宫产率无统计学差异，作者认为目前尚没有充分的证据推荐在胎儿监护图纸可疑时使用FPO以减少剖宫产率，尚需进一步研究证实FPO的有效性和安全性。目前SOGC和ACOG的指南均不推荐FPO作为常规用于临床。

　　胎儿心电图从上世纪80年代开始应用于临床，许多研究表明它是比CTG更敏感的胎儿监护措施，在CTG出现异常前，FECG的形态已经发生变化，主张在高危妊娠中应用FECG以早期发现胎儿异常。Cochrane最近的关于产程监护中应用FECG的系统评价（包括5个试验，10628名妇女）认为，与单独应用CTG组相比，联合应用CTG和FECG的ST段分析组的新生儿脑病发病率降低、产程中需要头皮血取样的比例降低、阴道助产的比例也降低；两组在出生时严重代谢性酸中毒、剖宫产率、低5分钟Apgar评分或NICU入住率等方面的比较，差异无统计学意义，以上结果支持在产程中联合应用CTG和FECG的ST段分析。但应注意，心电图的异常改变并非胎儿缺氧的特异性表现，当母体出现电解质紊乱、代谢紊乱、母体用药或患病时，均可影响心电图的变化。因此，当用FECG诊断胎儿窘迫时，需要动态监测及综合分析。有研究表明，与脐血PH测定进行对比分析，FECG诊断胎儿窘迫的敏感性和阳性预测值都不高，这可能导致一些有酸中毒的胎儿未能在产前作出诊断和处理。SOGC临床指南不推荐FECG作为胎儿分娩期评估的常规（I-A）。