女性盆底障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，又称为盆底缺陷(pelvic floor defeets)或盆底支持组织松弛(relaxation of pelvic supports)，表现为子宫脱垂等盆底器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress Urinary incontinence，SUI)等疾病。随着人口的老龄化和对生活质量要求的提高，PFD的发病率逐年增高，盆底重建手术占普通妇科手术的比例逐渐增加。

　　盆底障碍性疾病有其复杂性和多样性，近年来随着对盆底解剖研究认识的深入，将女性盆底分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。PFD的治疗应遵循整体理论(integral theory)：PFD是因为其解剖异常，进而发生功能障碍，以致引起症状。所以其治疗基本点是通过解剖恢复达到功能的恢复。近年来，盆底修补和重建手术有了突破性的进展，治疗效果也在不断提高。手术路径有开腹、阴道和腹腔镜3种途径，21世纪的外科手术强调有效而微创，阴道途径和腹腔镜途径更符合该手术原则。腹腔镜下盆底莺建手术有一些前提条件：熟悉正常盆底解剖结构，其次有开腹手术的经验，另外有腹腔镜下缝合技术的经验。

1 前盆腔缺陷

　　前盆腔缺陷主要是指阴道前壁钧膨出或脱垂，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前擘松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管问嵴的远端，叫前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管问嵴的近端，又叫后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关；后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解副缺陷的具体部位。

　　阴道前壁膨出无压力性尿失禁可采用的术式包括：阴道前壁修补术、阴道旁侧修补术、阴道前壁修补术加补片修补术。

　　阴道前壁膨出伴有压力性尿失禁可采用的术式包括：阴道前肇修补术加尿道中段悬吊带术、Burch手术(重度可辅加阴道前壁修补术)目前应用较多的腹腔镜下前盆腔缺陷矫正术式有腹腔镜下Burch术和腹腔镜下阴道旁侧修补术。

　　1.1 腹腔镜下Burch手术 手术可由腹膜内途径和腹膜外途径完成。腹腔镜下治疗压力性尿失禁的Butch手术有以下优点：腹腔镜具有放大作用，分离更为精细。术中出血少；避免了开腹大切口、住院时间短、恢复快；术后不需要止痛、肠道功能恢复快，较早地恢复正常的性生活；如合并有其他妇科疾患，可以同时术中解决；体内无异物存留。见图1。腹腔镜下Burch手术也有缺点：从开始学习到完全掌握所需要的时间较长，手术时间较长，年老或合并有并发症的患者不能耐受手术。文献检索发现多数对比开腹Burch与腹腔镜Burch，随访18个月到5年的研究显示，开腹Burch的客观治愈率为58％-96％，而腹腔镜Burch为62％-100％，两者具有同样的效果。而另一项包括344例患者的对比腹腔镜Burch与TVT疗效的随机对照研究，经长达5年随访得出的结果表明，腹腔镜Burch有效率为90％，而目前SUI的一线治疗方法悬吊带术仅为81％，腹腔镜Burch术后穹窿及阴道后壁膨出的概率增加，而悬吊带有吊带侵蚀的缺点。另一些学者报道悬吊带术的有效率为92％，高于腹腔镜Burch的89％。总之，对比综合的长期治愈率，认为均在76％～95％之间。

　　腹腔镜下Burch术的并发症有感染、损伤、耻骨后血肿、耻骨炎、膀胱颈过度矫正而引起输尿管扭曲或尿道受压和逼尿肌不稳定，腹腔镜下Burch术最常见并发症为膀胱损伤，使用阴道照明器有助于防止膀胱损伤。

　　1.2 阴道旁侧修补 阴道前壁膨出可分为中央缺陷和旁侧缺陷。旁侧缺陷往往为重度膨出。阴道旁侧缺陷为盆筋膜腱弓(白线)与骨盆侧壁及耻骨宫颈筋膜分离所致的阴道前壁膨出。见图2。

　　手术方法：分离耻骨后间隙，从弓状腱膜脱离处可见阴道周围缺损(阴道侧沟)。向中线游离膀胱、显露耻骨宫颈筋膜。悬吊的第一针应紧贴坐骨棘，经过白线。后来的缝合通过阴道沟，并带上表面筋膜和腱弓筋膜，向腹侧直至耻骨联合。

　　腹腔镜下阴道旁侧修补术客观治愈率为76％左右，文献[4]报道其手术并发症主要有血管，尤其耻骨后静脉丛损伤，闭孔神经损伤，膀胱尿道损伤。因阴道途径的修补更简易，所以腹腔镜下阴道旁侧修补术多用于同时需要进行腹腔镜下的其他妇科手术时。

2 中盆腔缺陷

　　中盆腔缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷凹疝形成为特征。传统手术有阴式子宫切除、主骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补术等经典手术。传统的子宫切除术后阴道穹窿膨出在临床上是个棘手的问题，子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率为2％-45％，尤其是重度子宫脱垂患者单纯子宫切除术后阴道穹窿膨出的发生率更高。现在国际上较为流行也被临床证实为有效的腹腔镜下中盆腔重建术有子宫骶骨固定术(sacral colpopexy)和高位宫骶韧带悬吊术(HUS)。

　　2.1 腹腔镜下子宫骶骨固定术 经典的子宫骶骨固定术是用一网片，两头分别缝合在双宫骶韧带与骶骨S2-S4前的坚韧纤维组织即前纵韧带上。子宫骶骨固定术把子宫上提至正常解剖位置，使宫颈和阴道顶端在盆底上提平台，并使阴道轴恢复正常。子宫骶骨固定术可经开腹和腹腔镜下完成。治愈率开腹为93％，腹腔镜下为80％左右。来自美国的一项报道显示：72例行腹腔镜骶骨固定术的患者，平均出血少于25mL，平均住院1d。主观及客观治愈率分别为97％及100％，随诊2年无复发。并发症包括出血1例，宫颈脓肿1例，于术后10d取出补片，感染率为1.4％。另一项有关腹腔镜骶骨固定术的研究包括了43例重度穹窿膨出患者，随访时间为5年，治愈率93％，3例复发。复发是由于网片部分或全部从穹窿上脱落。2例由于补片侵蚀肠管患者出现部分肠梗阻，4例补片侵蚀穹窿，其中2例仅行剪除，其他2例剪除网片后缝合阴道黏膜。因此，腹腔镜骶骨固定术的效果与开腹相近。常见并发症有出血、骶骨骨髓炎(有报道甚至发生在术后5年)和网片侵蚀。见图3。

　　2.2 腹腔镜下高位官骶韧带悬吊术治疗年轻患者的子宫脱垂 目前越来越多的子宫脱垂患者尤其是年轻女性希望能保留子宫的生育功能，最大程度地保护性功能，同时避免大手术创伤。早在20世纪初，Bonney就已经提出了脱垂手术保留子宫的概念，经过不断的发展和改良，Wu报道了腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82％～100％。

　　手术方法是在坐骨棘水平用不可吸收缝线缝合宫骶韧带打结，缩短韧带长度，该方法的优点是能够较好的悬吊阴道，维持阴道正常轴向以及长度。

　　Wu首先于1997年描述了腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术。在他的病例组中，7例32-37岁患者都有中到重度的子宫脱垂，平均住院时间为1.7d。平均随访时间为9-17个月，没有复发病例。Maher等旧1于2001年报道了子宫脱垂患者的腹腔镜下子宫缝合固定术。在他的43例病例组中，年龄平均45岁，皆表现为有症状的Ⅱ度及以上的子宫脱垂。Maher在腹腔镜下行Moschowitz后穹窿成形术，而后将宫骶韧带折叠缝合到对应侧的宫颈后环。平均手术时间为42min，平均出血量<50mL，平均随访时间为12个月。Mather等报道的主观成功率为81％，客观成功率为79％。
其中7例因为宫颈或子宫脱垂需要再次手术。这一组病人最主要的并发症为腹腔镜下缝合宫颈不慎出现的左侧子宫动脉破裂，需要中转开腹。2例由于继发于宫骶韧带折叠使输尿管纠结需要切开松解。Wheeler等的结果显示手术后2年C点的位置能够平均提高4.75cm，无复发及尿失禁出现，患者的满意率为88.9％。Silva等报道手术前后患者的性生活质量指标无显著变化，肠道功能障碍也由术前的33.3％下降到27.8％。

　　腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术解剖结构清晰，易于辨认输尿管和宫骶韧带。手术操作简单快捷，易于掌握，腹腔镜下输尿管纠结与损伤的风险低于阴道操作。腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于网片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待进一步观察。

　　对于子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带可能主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这3种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平。而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险。

3 后盆腔缺陷

　　主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。近年较以往更关注对后盆腔解剖结构缺陷的手术恢复方法，并认识到了会阴体或直肠阴道隔缺陷可导致整个盆腔连接组织系统的退化。有学者提出因盆腔其它部位病变需行手术时，不论合并何种程度的会阴体松弛，最好能同时予以修补，这样有利于盆底的支持及恢复阴道的正常轴向。

　　手术除经典的阴道后壁修补术和肛提肌加固缝合术外，目前也主张进行“桥”式缝合阴道后壁修补术。对于重度阴道后壁膨出和修补术后复发者应加用补片的阴道后壁修补术。腹腔镜下直肠膨出修补术也可以用于阴道后壁膨出的修复，切开直肠阴道隔，钝锐性分离直肠阴道远端间隙至会阴体，用不可吸收线缝合直肠阴道筋膜缺损达到修补的目的。治愈率约为80％。但因费时和不甚理想的效果而并不被多数学者认可。

　　总之，目前手术治疗的术式较多，按其手术路径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜途径，没有一种术式可适应所有病人，应根据其年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑。

参考文献：略