正视现代口服避孕药

　　复方口服避孕药(coc)用于临床近50年来，除安全、有效之外，更由于其可由妇女自行决定和掌握使用或停用，已成为发达国家主要的避孕方法。根据2003年数据，全球较发达国家中COC的使用率最高，为28．4％，其次为绝育术(27．7％)和避孕套(23．7％)。
　　与国外的状况不同，我国COC的使用比例甚低，只占已婚育龄已采取避孕措施妇女的1．69％。其原因是多方面的，如既往的政策、服务提供等，但在目前深入开展对避孕方法知情选择的形势下，专业人员和群众对COC的了解不全面，存在的误解，又得不到及时、有效的澄清，是推广COC使用的最大障碍。正视现代COC，是鼓励人们以证据为依据，全面、客观、正确地了解COC的效果、安全性、可接受性及对健康的益处和治疗作用，并能及时获得不断更新的信息。服务提供者，包括医护人员、计划生育技术服务和避孕药具管理人员，不仅负责COC的发放和开具处方，更要把相关信息的提供和咨询作为服务的重要组成部分切实做好。本文将围绕人们较普遍存在的对COC的主要误解进行讨论，以期给予澄清。应强调，下面讨论的内容涉及不同种类COC的性能特点，与其雌激素的剂量、孕激素成分、配方、服用方法等密切相关，相关内容详见本专题“现代口服避孕药的发展与研制特点”。

　　痤疮、皮脂溢、毛发的变化等与雄激素相关。使用含第1、2代19一去甲基睾酮类孕激素炔诺酮、左炔诺孕酮的产品，少数妇女对其雄激素作用敏感，可发生上述的副反应，一般程度并不严重。19 去甲基睾酮类的第3代孕激素，包括去氧孕烯(妈富隆中的孕激素)和孕二烯酮(敏定偶中的雄激素)，雄激素作用很小。对3242例使用超低雌激素剂量的去氧孕烯炔雌醇片(美欣乐)的观察显示，服药后3个月和6个月时使用者痤疮和脂溢性皮炎都有较明显的改善。第3代19．去甲基睾酮类孕激素，其雄激素样副反应的降低是通过对血清的性激素结合蛋白(SHGB)的调节作用实现的。
　　临床观察，在使用去氧孕烯炔雌醇片3个月时，使用者血清SHGB水平与治疗前和对照组(复方左炔诺孕酮)相比均有明显增加，由此可使血清游离睾酮下降，减少使用者雄激素样副反应的发生。除此之外，含17．羟基孕酮类孕激素的COC，如醋酸环丙孕酮(达因．35所含的孕激素)，具有明显的雄激素拮抗作用，可用于治疗女性雄激素过多的相关症状，如皮脂溢、痤疮和多囊卵巢综合征等。

　　心血管疾病是一组疾病的总称，COC与不同疾病的相关性有很大的不同，不宜一概而论。临床上关注的与COC相关的心血管疾病，包括静脉栓塞(VTE)、卒中和心肌梗死。对这些疾病，根据病变的部位可分为静脉病变和动脉病变。从病理生理的角度又可分为缺血性和出血性病变。心肌梗死属于动脉性缺血病变，在一项研究中，根据心肌梗死的严重程度和治疗进行了分类，结果显示，与不服药者相比较，使用COC并不增加心绞痛、急性心肌梗死的发生率和心导管置入术的治疗率。相关的多数证据较为一致的结论，COC使用者各种动脉疾病的总发生率极低，为每1万妇女年1～3。目前使用低剂量COC的妇女，缺血性卒中和心肌梗死的发生率有轻度增加，最多为2倍。与COC相关的出血性卒中低于缺血性卒中，不存在其他危险因素，如年龄、吸烟、高血压的妇女其危险性更低。
迄今的证据提示，在心血管疾病中唯一与COC使用有较明显的不利关系的是、 。健康育龄妇女发生
V，I1E的危险很低，为每l0万妇女年5～21。使用COC妇女的Ⅷ 发生率，是正常妇女的2倍，但明显低于孕产妇，其发生率是正常妇女的6倍。COC增加vTE的危险性与其总剂量和孕激素的类型相关，需要注意的是，VTE的危险在服用COC后的头4个月最高，其后降低，停药后3个月恢复到用药前水平。

　　早在上世纪80年代中期，一些流行病学的研究结论已显示，COC对卵巢上皮癌和子宫内膜癌有明显的保护作用，近年的研究继续证实相关结论的可靠性。
　　近年在英国完成的对100万妇女年和50万妇女年观察的两项研究，子宫内膜癌的相对危险(RR)分别为0．6和0．3，卵巢癌均为0．5。2008年的1篇文献，汇总了45项观察性研究的23257例观察对象和87303例对照对象，停药后30年以上的RR值为0．73，长期使用者的RR值为0．5。使用l0年，每1000妇女中发病的例数，从l2降至8，死亡例数从7降至5。以绝对数值表示，对于每年预期发生的3万例卵巢癌，服用COC可预防2万例卵巢癌的发生和1万例由其导致的死亡。
　　乳腺癌为激素依赖性肿瘤，其与COC的相关性倍受关注，以往的结论不尽一致。2002年以后发表在英国、美国和加拿大进行的大样本流行病学调查，无论是前瞻性研究还是病例对照研究，均提示在既往长期使用和现行使用COC的妇女中，乳腺癌的危险性均无明显增加。
　　随着对人乳头瘤病毒(HPv)的深入研究，其对宫颈癌发生的主导作用已日趋明了。流行病学研究对COC使用与宫颈癌发生相关性的研究结果不尽一致。在上述英国完成的对100万妇女年和50万妇女年观察的两项研究中，宫颈癌的RR值分别为1．3和4．2，提示服用COC对宫颈癌的发生可能有不利影响。在确认COC对宫颈癌有负面影响之前，除尚需作进一步的观察外，还要考虑的是，需探讨COC在HPV感染导致宫颈恶性病变中的作用机制，目前相关的研究报道还不充分。

　　COC是一种可逆的避孕方法，停药后生育能力即可恢复。同时，COC还可通过3方面的作用，对妇女的生育能力提供保护作用。一是COC的避孕效果很好，有效减少非意愿妊娠和人工流产的发生；二是COC有效的排卵抑制作用，可减少异位妊娠的发生；三是COC对宫颈黏液的抑制作用，可有效阻止下生殖道急性感染的上行，减少盆腔感染的发生。最近在欧洲的一项对近6万例妇女生育能力进行观察的研究，为此提供了较为充分的证据。与以往的报道不同，这项研究发现，停用COC后怀孕的2064例妇女，其第1年的妊娠率为79．4％，第2年为88．3％，与未服药者相似。且停药后逐月妊娠率所形成的曲线，介于未服药者每周有2次性生活妇女的稍高妊娠率曲线，与每周只有1次性生活妇女的略低妊娠率曲线之间。停用屈螺酮炔雌醇片后，妊娠时间的中位数为3个周期。既往使用COC的妇女，其年龄对妊娠的负面影响未增加。既往使用COC的时限，对停药后的生育能力也无明显影响。

　　我国对停用激素避孕方法后需等待一段时间再妊娠的提法缘于对长效复方口服避孕药有限的观察数据。短效COC的剂量显著低于长效药，所含雌激素的种类也不一样，故上述建议并不适用。国外早在1985年发表的文献已证实，在曾服COC及停药1个月内妊娠的8522例分娩中，婴儿的畸形发生率为17．2％。，而使用其他避孕方法或未避孕妇女的25o23例分娩中，婴儿的畸形率为15．0％。～20．1％一，两者差异无统计学意义(P>0．05)。提示停用短效COC后即可怀孕，无需等待3 6个月。停药后短期内妊娠，也没有必要人工终 。

　　199o年Bracken等采用荟萃分析，评估妇女在孕早期误服口服避孕药后其所生子女发生先天畸形的风险，分别对先天性的心脏缺陷和肢体短小缺陷进行分析，结果发现，先天性的心脏缺陷的发生风险为1．06，而肢体短小缺陷的发生风险为1．04，提示孕早期服用口服避孕药同新生儿生理缺陷之间无相关性。

　　8 长期服用COC是否对身体有害，是否应间断服用

　　上述的内容已显示，在使用COC后的头4个月，VTE的危险性最高，其后降低，停药后3个月恢复到用药前水平。同时，既往使用COC的时限，对停药后的生育能力无明显影响。而尚无证据提示，长期服用COC会增加对身体的危害或降低效果和可逆性。因此对连续服药的时间没有具体的建议，况且，倘若有间断服用的建议，停药间隔的时间也需要临床和实验室证据支持。
　　上述8个问题，仅是人们对COC误解的一部分，相关的误解流传广，影响深，成为推广COC使用的重要障碍。 COC的潜在使用对象为未育的年轻妇女，最适当的开始使用时间为人工流产后。服务提供者应在充分掌握COC相关信息的基础上不失时机地做好咨询，解疑释惑，提高COC的使用率，有效避免非意愿妊娠，降低人工流产率，保护妇女的身心健康。