经阴道非脱垂性全子宫切除58例分析

 咸阳市第一人民医院妇产科    王丽鸽    712000
　　[摘 要]：目的 探讨非脱垂子宫阴式全切术的方法和临床应用价值。方法 回顾性分析我院非脱垂子宫阴式全切术58例及腹式全切术62例患者的临床资料。结果 两组手术时间、术后排气时间、术后住院天数、术后镇痛及病率有显著性差异，术中平均出血量差异无显著性。结论阴式子宫全切术具有损伤小、恢复快，腹壁不留瘢痕，医疗费用低等优点，只要掌握好适应证，临床效果明显优于腹式子宫全切术。
 
　　[关键词]   非脱垂子宫；阴式子宫全切术；腹式子宫全切术
 
　　阴式子宫切除（transvaginal hysterectomy，TVH）术历史悠久，具有损伤小、恢复快，住院时间短，腹壁不留瘢痕，医疗费用低等优点。但由于术野狭小，暴露困难，操作技术要求较高，手术时间长，常有副损伤，因此临床上没有广泛开展起来。经腹子宫切除术后患者住院时间长、术后病率高、肠功能恢复慢。经过我们的临床探索，改进传统阴式手术方式，并对58例患者施行该术式，取得满意的临床效果，现具体报道如下：
 
1. 资料与方法
　　1.1一般资料  收集我院2005年6月-2007年9月因妇科疾病住院行经阴道子宫切除58例，年龄35&mdash60岁，平均约48.85岁。经阴道子宫切除的子宫肌瘤32例、子宫腺肌症4例、宫颈CINIII或原位癌10例功血12例。所有病例均符合以下条件：有全子宫切除的指征、无阴道狭窄、盆腔粘连、子宫活动度好、子宫体积小于妊娠12周子宫、无生育要求等。术前常规妇科检查，充分估计子宫大小及活动度，阴道是否宽松，附件有无肿物及其他病理情况。B超进一步测量子宫体积、肌瘤数目、大小、部位、子宫内膜和附件情况。常规行宫颈刮片、诊刮术，除外恶性病变
　　1.2 方法与步骤
　　1.2.1 术前准备   常规术前查体、全身检查及宫颈细胞学检查，术前一日9：00、15：00、21：00用1碘伏阴道擦洗3次，并静滴抗生素，若有阴道前后壁膨出且阴道黏膜萎缩明显患者，术前一周局部使用倍美力软膏，使阴道黏膜增厚。
　　1.2.2 麻醉方式与体位 连续硬膜外麻醉。取膀胱截石位，垫高臀部，双侧大腿尽可能外展，置于适当高度、固定。
　　1.2.3 手术步骤 （1）碘伏常规消毒后，导尿，用1：1200肾上腺素的生理盐水沿宫颈阴道黏膜交界处注入膀胱子宫、宫颈直肠及其宫旁间隙的疏松结缔组织内，使局部黏膜发白，形成轻度水肿。沿膀胱沟水平或沟上0.3cm环行切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，切缘距宫颈外口约1.5cm，组织钳提起阴道前壁切缘，弯长组织剪紧贴宫颈筋膜沿注入肾上腺素盐水的间隙，钝性或锐性向上分离膀胱及宫颈间隙，直达腹膜反折，剪开膀胱腹膜反折，上推膀胱。（2） 距宫颈外口2.5cm剪开子宫直肠间隙，下推直肠，打开腹膜进入腹腔。（3）紧贴宫颈自下而上钳夹、切断、缝扎主骶韧带，近子宫侧无须缝扎，保留缝扎线。在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹、切断、缝扎子宫血管，保留缝扎线。将子宫颈向下轻轻牵拉，暴露出宫体，组织钳钳夹宫底组织，将子宫体反转过来，松掉宫颈牵拉钳，使输卵管、卵巢固有韧带及圆韧带充分暴露于术野，并在直视下紧贴宫体钳夹、切断、缝扎以上组织，保留缝扎线。至此子宫已完全游离，取出子宫。将相邻缝扎线互相打结后，剪去多余线头。（4） 将盆腔前后腹膜及阴道前后壁四层组织用1号可吸收缝合线从左至右连续缝合，缝合时，要把双侧圆韧带及附件残端固定于阴道残端，以加强盆地的支撑力。
　　1.2.4 手术结束   碘伏再次消毒阴道，阴道内填塞干纱布并留置尿管，48小时后取出纱布，拔除尿管。术后常规使用抗生素3&mdash4天，直至体温及血常规正常。
　　1.2.5统计学方法   应用医学统计学SPSS软件进x2及配对t检验。
 
2 . 结果
　　表中2组数据显示： 经阴道全子宫切除术的临床效果明显优于经腹子宫切除术。58例经阴道手术者，手术经过均良好，手术成功率为98.2，仅有1例因子宫下段的肌瘤致手术困难，术中出血量多，出血部位高，视野不清而改剖腹手术。术后平均住院日为3-4天，比经腹手术（8-10天）明显缩短。手术时间短，经阴道30-50min，比经腹手术（60-90min）明显缩短。术后病率指的是术后24小时-10天内有2次以上体温〉38℃者，阴道子宫切除术仅为4.21，明显低于经腹手术组的术后病率（14.81）.阴式子宫切除的绝大多数患者术后疼痛轻，仅有下腹部或肛门周围坠胀感，术后不需使用镇痛剂。由于经阴道手术不开腹，不干扰肠管，故术后肠蠕动恢复快，肠胀气少，排气快，术后6小时可进流食。术后3个月随诊，58例患者均康复，阴道残端愈合好，盆腔检查无异常发现。随访期间，无一例因手术并发症需再次入院者。
表1     两组手术观察结果比较
观察项目
经阴道全子宫切除
 
范围     平均值
经腹全子宫切除
范围      平均值
P值
手术时间（h）
30-50     30.22±8.89
60-90     5.03±11.78
<0.05
肠功能恢复时间（h）
20.8±3.6
46.3±8.2
<0.05
术后平均住院日（日）
3-4       3.6±0.61
8-10     
7.89±2.14
 
<0.05
术后病率（）
4.21
 
 
14.84
 
<0.05
术后镇痛率（）
5±1.25
25±5.32
<0.05
术中出血量（ml）
60-120
80-150
 
 
3. 讨论
 
　　经阴道盆腔良性病变的手术是通过阴道切除子宫、子宫肌瘤及附件良性肿瘤的一种手术方式是目前比较推崇的一种符合微创观念的术式。
　　3.1 阴式子宫切除的优点：经阴道盆腔手术是利用阴道自然穴洞施行手术，与开腹手术相比，阴式手术式具有创伤小，术中出血少，对腹腔脏器干扰小，手术时间短，手术后疼痛轻，康复快，住院时间短，腹壁不留瘢痕，医疗费用低等优点，符合微创观念[1.2] 。对于宫颈CINIII或原位癌患者施术时不将宫体反转，避免肿瘤细胞腹腔种植。
　　3.2 手术的适应证及禁忌证： TVH成功的前提在于病例的选择及适应证的把握。一般认为阴式全子宫切除术的禁忌证有：1、子宫体积大于14孕周；2、既往有盆腹腔手术病史；3、合并有盆腔子宫内膜异位症，子宫活动度差；4、妇科恶性肿瘤；5、术者技能不熟练。近年来随着阴式手术技术的日益改善及熟练，以上已经不是绝对禁忌症了。资料有报道子宫孕20周，重量大于1120g，经阴式手术成功且效果满意[2.3]，近年来国外也报道[4.5.6]，有盆腹腔手术史者实施TVH成功率为57-97。但由于阴道解剖特点，阴式手术视野小，暴露差，操作困难，技术要求高，尤其子宫大，活动度差及盆腔有粘连时，在打开前后反折腹膜时损伤直肠或膀胱，易致手术失败和增加并发症。因此，术前应做好妇科及超声检查，充分估计手术的风险，能否进行阴式手术主要取决于患者的妇科检查情况和术者阴道手术技巧的熟练程度。如果术者阴道手术经验不丰富，估计存在盆腔粘连、大子宫、手术操作困难时应慎重选择经阴道手术[2.3.7]。
　　3.3 术中注意事项：正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈间隙处的阴道粘膜切口，推开膀胱及直肠进入腹腔，注意避免膀胱与直肠的损伤。手术时应熟悉解剖结构，宫颈外口与个间隙有一定距离：宫颈膀胱间隙45cm，宫颈直肠间隙2-3cm，主韧带前膀胱侧窝约3-4cm，主韧带后直肠侧窝约4-5cm。术中先行注入肾上腺素的生理盐水于各间隙，沿膀胱沟水平或沟上0.3cm环切阴道黏膜时，位置不能太低，避免分离各间隙困难，造成膀胱，直肠损伤等周围脏器损伤。处理子宫血管时，钳夹宫旁组织不宜超过2cm，防止损伤输尿管。
　　防止内出血：术野狭小，暴露困难，操作空间小，容易发生副损伤，导致内出血，因此每一次操作必须仔细准确，残端不少于0.5cm。子宫动静脉结扎要牢靠，并应尽可能地沿子宫体向上分次钳夹两侧宫旁组织及血管，血管必需双重结扎，防止血管回缩造成内出血。
　　对于相对较大的子宫，常难以完整从阴道取出，可以采用将子宫纵行对半切开，肌瘤挖除法，粉碎法将子宫体积缩小后取出，防止强行牵拉导致阴道裂伤。
　　阴道残端缝合：将盆底腹膜和阴道前后壁4层一次用1号可吸收线一次缝合，这样可以避免膀胱及直肠间隙血肿形成。
 
参考文献
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