目前化学治疗已成为肿瘤综合治疗的重要组成部分，但临床上应用的化疗药物均缺乏选择性，即在杀灭肿瘤细胞的同时亦伤害机体的正常组织细胞。对化疗毒副反应的防治是临床医师十分关注的问题，本文旨在介绍妇科恶性肿瘤常见化疗毒副反应及其防治策略。


1 消化道毒性反应及防治

1. 1 食欲不振、恶心、呕吐

    1.1.1 临床表现：这是化疗副反应中最常见的症状，大多数抗癌药均可引起恶心、呕吐。不同化疗药物引起反应机制不全相同，主要有：①精神、心理因素引起大脑性呕吐；②化疗药物刺激呕吐中枢的化学感受区；③化疗药物直接刺激胃肠道黏膜上皮细胞。引起较重呕吐的化疗药物为顺铂（DDP）、氮芥、环磷酰胺（CTX）等，其中顺铂呕吐率达90％-100％。按呕吐发生快慢、持续时间、严重程度及诱因可分为急性、早发性及迟发性呕吐，对于早发性呕吐，可用地西泮（安定）等镇静药，但应用药物预防的效果不如心理治疗。

    1.2.2 防治：目前常用抗呕吐药物包括：①多巴胺受体拮抗剂：常用胃复安，优点为价廉，但大剂量应用可引起锥体外系神经症状，需特别注意。②5-羟色胺受体拮抗剂：如昂丹西琼、格拉司琼和多拉司琼等，此类药物疗效最好，呕吐控制率为40％-80％，疗效较好且无椎体外系反应[1]。③糖皮质激素：是最常用的抗呕吐药物，与5-羟色胺受体拮抗剂联合使用尤为有效。其中最常使用地塞米松，优点是剂型多且价廉，副作用是有时会发生血糖升高和睡眠障碍。

1.2 黏膜炎

    1.2.1 临床表现：抗代谢药和抗生素类药物如氨甲蝶呤（MTX）、5-氟尿嘧啶（5-FU），更生霉素，博莱霉素（BLM）等都容易出现口腔黏膜炎，是化疗药物主要的剂量依赖性毒性反应，主要是因为化疗药物直接损伤快速增殖的黏膜上皮细胞所引起。表现为粘膜变红，疼痛常出现于用药5～6天后。严重的可延及咽部、食道以至肛门，少数可波及尿道口和阴道口的粘膜。

    1.2.2 防治：重在预防，加强口腔护理，保持口腔清洁，可使用黏膜表面保护剂如口腔溃疡散等，严重者可适当的使用表面麻醉及全身性止痛治疗。另外现有报道，应用粒细胞集落刺激因（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）能减少口腔黏膜炎的发生[2]。

1.3 腹痛、便频、腹泻和伪膜性肠炎

    1.3.1 临床表现：多发生于使用5-FU、6-MP和MTX化疗时，抗肿瘤药物引起腹痛、便频和腹泻的机制目前尚不确切，可能与化疗药物对肠黏膜细胞的直接抑制或破坏有关。表现为腹痛、腹泻，但无里急后重感。如化疗药物抑制大肠杆菌生长，体内菌群失调，金黄色葡萄球菌或肠腔内难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖产生毒素可导致伪膜性肠炎，表现为大便呈米汤样或海水样，严重者发生水、电解质平衡失调、发热及中毒症状。

    1.3.2 防治：粪便细菌培养和细胞毒素测定可确诊。一旦发生伪膜性肠炎应立即停止化疗，避免广谱抗生素的应用，及时送大便培养。在等待培养结果时，根据大便涂片结果即可开始治疗。常用表飞鸣(乳酶生)3 g，每日3次；万古霉素0.2 g(或去甲万古霉素0.1 g)，每日3～4次，口服。厌氧菌感染者加用灭滴灵0.6～0.8 g，每日3～4次，口服。另需注意静脉补充足量液体，及时纠正水电解质酸碱平衡失调。

2 血液系统毒副反应及防治

    2.1 临床表现：这是化疗药物的重要剂量限制性毒性，不同药物骨髓抑制的程度、持续时间以及骨髓功能恢复的时间均不同。其中氮芥类烷化剂、蒽环类抗癌抗生素、MTX等化疗药物骨髓抑制程度较重。化疗药物骨髓抑制主要表现为粒细胞和血小板的减少而对红细胞的影响较少。较易引起血小板减少药物有MMC、卡铂等。骨髓抑制严重者，粒细胞下降快，而恢复却慢而难。血小板下降稍晚于白细胞，下降速度快，但恢复较快。

    2.2 防治：①对血象下降但无感染或出血征兆者，可严密观察。②目前G-CSF和GM-CSF的升粒细胞作用已得到临床的充分肯定。化疗后应用G-CSF和GM-CSF的推荐剂量为每日5μg/kg.d和250μg/m2.d，皮内注射，于停化疗后1～2天后(或粒细胞为Ⅱ度以上抑制时)开始，可连续应用5～14天。一般于用药2～3天后粒细胞开始上升，第3～4天下降，然后再持续升高达每立方毫米数万个。③对粒细胞或血小板下降过早、过低或不及时回升者，亦可输白细胞浓缩液或血小板悬液。 ④ 粒细胞减少性发热：特点是病情发展凶险且迅速；感染灶隐匿难以明确；临床症状、体征不典型，且常被原发病或化疗反应掩盖。需要仔细检查，尽可能发现感染病灶或来源；及时行血、尿、痰、大便培养和药敏试验；积极应用集落刺激因子、广谱抗生素，给予支持治疗。

3 肝脏毒性及防治

    3.1 临床表现：多数化疗药物在肝脏代谢，易引起直接或间接的肝脏毒性，化疗药物引起的肝脏毒性反应可以是急性而短暂的肝损害，包括坏死或炎症，也可是长期用药引起的肝脏慢性损伤如纤维化、脂肪性变，如6-MP可引起肝坏死、胆汁淤积，长期应用MTX可引起肝纤维化、肝硬化。表现为碱性磷酸酶、谷丙转氨酶和胆红素升高。偶见黄色肝萎缩。

    3.2 防治：①应用化疗药物前应该检测肝功能，且必须正常。②停化疗后7～10天需要复查肝功。③一旦出现肝功能损伤，首先应停用致肝损害的药物，给予口服大剂量复合维生素和联苯双酯等药物保肝治疗，另可应用还原性谷胱甘肽以补充肝内巯基，以促进药物在肝脏内的转化。

4 泌尿系统毒性及防治

4.1 肾脏损害

    4.1.1 临床表现：许多化疗药物对肾脏均有直接毒性作用，其毒性与给药方式和剂量有关。化疗药物中DDP的肾毒性最为严重，约45％于4天内由尿排出，主要表现为肾小管上皮细胞急性坏死、变性、间质水肿，严重时可出现肾功衰竭。

    4.1.2 防治：①化疗前应全面评估肾脏功能。②对应用DDP单次剂量超过40mg/m2时，应于化疗前、后给予充分水化，保持尿量100ml/h以上。③避免同时应用对肾脏毒性强的药物。④应用解救药，如腹腔内大剂量DDP灌注时，同时经静脉给予硫代硫酸钠，以阻断肾小管上皮细胞中DNA与DDP结合后形成DNA-DDP复合物，以减轻DDP对肾小管的损害。如出现肾脏损坏应立即停止对肾脏有损害的药物。⑤在尿路梗阻、少尿及无尿时，应用速尿或渗透性强的药物(甘露醇、山梨醇)利尿。必要时，可行血液透析治疗。

4.2 出血性膀胱炎

    4.2.1 临床表现：大剂量CTX或异环磷酰胺（IFO）治疗后，大量代谢物丙烯醛经泌尿道排泄，可致出血性膀胱炎。主要表现为尿频、尿急、尿痛，先为显微镜下血尿，晚期为肉眼血尿，可持续数周之久。也可因膀胱大出血填塞膀胱，尿毒症和尿失血症而致患者死亡者，但少见。

    4.2.2 防治：①化疗期间大量水化，补充足够液体。②同时应用保护剂美斯钠(巯乙磺酸钠)，其可在泌尿系中转化成游离巯基与丙烯醛结合成无毒物排出，用法为化疗时同时静脉注射400 mg，之后4小时和8小时重复给药。③必要时留置尿管反复膀胱冲洗或耻骨上尿液引流。

5 心脏毒性反应及防治

    5.1 临床表现：引起心脏毒性的化疗药物主要是蒽环类药物，大剂量CTX也有心脏损害，以阿霉素（ADM）最常见，表现为累积性、剂量依赖性的毒性反应。ADM可引起心肌退行性变和间质水肿，炎性改变常不明显。当ADM累积量低于450-500 mg/m2时，心肌病的发生率为1％-2％，如累积量为600 mg/m2时，心肌病的发生率为30％，故ADM总剂量应小于550 mg/m2[3]。引起心脏毒性机制尚未阐明，可能与其在体内形成大量自由基有关。常见临床表现为无力、阵发性呼吸困难及发作性夜间呼吸困难，心率失常及心力衰竭，心电图异常出现率为14％。

    5.2 防治：使用ADM前常规心电图检查，在累积剂量达到450mg/m2时或心脏核素扫描出现异常时停药。出现心脏病症状时应随时停药，按传统方法，如强心、利尿、限钠和吸氧等处理。

6 肺脏毒性反应及防治

    6.1 临床表现[4]：肺脏毒性可分为肺纤维化及过敏性两类。大剂量长期应用BLM可引起肺纤维化，其肺毒性与剂量呈正相关，当总量超过450mg时肺脏毒性发生率为10％-20％，表现为原因不明的咳嗽、气急、肺底干罗音，胸片示两肋隔角见细小网状及结节阴影。MTX可引起过敏性肺炎，其肺脏毒性与用药频率有关，常与用药剂量无关，表现为发热、干咳，胸片示融合间质性浸润。

    6.2 防治：①化疗前后常规行肺功能测定。②严格控制用药量：BLM累积用量限制在450 mg以内。③年龄大于70岁和纵隔接受放疗者，用药量要减少。 ④BLM引起的肺毒性反应，无肯定有效的药物治疗方法。糖皮质激素能否改善肺功能尚有争议。⑤MTX引起的肺炎，用糖皮质激素治疗可有益于其逆转。强的松每日60 mg，连用1～2周，对早期患者有可能治愈。

7 神经系统毒性反应及防治

    7.1 临床表现：常见引起神经毒性的化疗药物为长春碱类、DDP、5-FU、MTX等，尤其是长春新碱（VCR）及DDP常引起末梢神经病变，其毒性与用药剂量有关，表现为早期键反射减低、感觉异常、肢端麻木、疼痛，自主神经病变产生便秘，甚至麻痹性肠梗阻。DDP引起的神经损害发生率约为50％，还易发生听神经损害，耳鸣、听力下降或丧失。鞘内注射MTX或阿糖胞苷（Ara-C）产生的神经毒性可表现为脑膜刺激症状、一过性下肢轻瘫或大脑损害。大剂量静脉或鞘内注射Ara-C时神经毒性发生率为15-37％。5-FU引起神经毒性的发病率为5％，毒性反应呈急性发作，小脑功能障碍最常见。

    7.2 防治：①应该严格控制药物剂量，采用水化、利尿等措施促进化疗药物迅速排出体外。②鞘内注射要正确掌握用药剂量，避免药物浓度过高。③一旦出现神经症状应立即停药，并针对临床症状做相应处理，给予神经营养药物，停药后神经毒性常常是可逆的，经数天或数月可恢复。

8 皮肤毒性反应及防治

    8.1 临床表现[5]：化疗药物引起全身皮肤毒性反应为脱发、皮肤色素沉着、角化过度及皮疹。ADM、CTX等化疗药物均可引起脱发，但脱发一般是可逆的，停药1-2个月后毛发可恢复。MTX、5-FU，BLM等药物常使头发及皮肤色素加深，BLM还可使皮肤增厚及角化。CTX等化疗药物偶可引起麻疹样皮疹。

    8.2 防治：化疗期间避免日晒，色素沉着及角化于停药后多可恢复。

9 远期毒副反应

    9.1 生殖系统毒性：因生殖细胞增殖较快，所以易受化疗药物影响。性腺功能障碍表现为不育和妇女闭经。可引起性腺功能障碍的化疗药物有烷化剂、氮芥、VP-16等，毒性与药物剂量有关，其中烷化剂最易引起卵巢功能不良，长期大剂量应用烷化剂或含烷化剂的联合化疗常可引起永久性不育[6]。

    9.2 第二肿瘤：发病率为6％-15％，是化疗药物重要的远期毒性并发症，发病高峰在停止治疗后5年左右。常见引起第二肿瘤的化疗药物主要为烷化剂、亚硝脲类和VP-16等，与用药总量与增加用药时间呈正相关。化疗药物引起第二肿瘤最常见为急性非淋巴细胞白血病。

    9.3 防治：远期毒副反应的处理重在预防。应正确掌握化疗适应症，注意合理制定和选择化疗方案。

总之，只有充分认识肿瘤化疗药物的毒副反应，掌握其防治方法，才能做到合理化疗，才能尽可能将化疗药物毒副反应降到最低限度，并改善患者的生活质量，增强战胜肿瘤的信心，这对提高恶性肿瘤治愈率及延长肿瘤患者生存期都有重要意义。