摘要:目的　探讨经闭孔无张力阴道吊带悬吊术(TVT - O)治疗压力性尿失禁( SU I)临床疗效及阴道壁脱垂补片植入修补临床疗效、手术安全性评价。方法　对18例SU I患者行TVT - O手术治疗。采用无张力网状吊带,自阴道前壁切口经耻骨前向两侧股部皱襞穿刺,将吊带无张力置于尿道中段。其中8例合并阴道壁脱垂患者采用放置补片的阴道前后壁修补术。结果　18 例患者,单纯行TVT - O 手术10 例, 平均手术时间(15 ±2)min,术中出血(10 ±3)ml,平均住院时间1. 5 d。8例前后壁脱垂合并SU I患者,平均手术时间(110 ±13. 5)min,术中出血(152 ±12. 3)ml,平均住院时间5～7 d。18例患者全部顺利完成手术,且无一例膀胱、尿道、直肠损伤及吊带、补片侵蚀并发症发生。结论　TVT - O及补片在治疗SU I及女性盆底重建手术中的应用操作简便、易于掌握、并发症少、安全性高,术后患者复发率低,新的术式对盆底功能重建治疗具有积极意义,疗效明显、术式安全。


　　关键词: 尿失禁;盆底重建;无张力阴道吊带术;补片

　　女性盆底功能障碍性疾病( Pelvic Floor Dysfunc2tion, PFD) ,又称为盆底缺陷( Pelvic Floor Defects)或盆底支持组织松弛(Relaxation of Pelvic Supports) ,表现为子宫脱垂等盆底器官膨出( Pelvic Organ Pwtup se,POP) 和压力性尿失禁( Stress Urinary incontinence,SU I)等症状。盆底功能障碍是由于其解剖异常,进而导致功能障碍,并出现症状,因此治疗的基本点是用解剖的恢复达到功能的恢复。我院2005年6月起,对阴道前后壁脱垂伴压力性尿失禁8例患者,单纯压力性尿失禁10例患者,采用补片植入阴道前后壁修补和或经闭扎无张力阴道吊带悬吊术( TVT - O)治疗压力性
尿失禁,与传统方式比较,具有明显临床疗效,并达到微创手术目的,现报告如下。

　　1　资料与方法
　　1. 1　一般资料
　　2005年6月我院收治的18例患者,年龄46～71岁,平均年龄59岁,临床表现同为当大笑、咳嗽、打喷嚏等腹部加压时有尿液不自主从尿道外口流出,严重者行走时亦会发生。发病时间(6. 2 ±3. 3)年。其中8例患者伴有Ⅱ度阴道前壁脱垂和Ⅰ～Ⅱ度阴道后壁脱垂[ 1 ] 。术前诱发试验及膀胱颈抬举试验均阳性,肝、肾功能正常。行尿动力学检查,腹腔漏尿点压力(LPP)均< 60 cm H2O,逼尿肌反射正常,顺应性良好,无剩余尿,压力- 流率图提示膀胱出口无梗阻。功能尿道长度为(2. 6 ±0. 8) cm。


　　1. 2　手术方法
　　选用材料为美国强生公司生产的经闭孔无张力阴道吊带和嘉美诗不可吸收盆底修补柔软网片。麻醉采用持续骶管内麻醉,患者取膀胱截石位,排空膀胱。平尿道外口画第1条水平线,距第1条水平线上方2 cm处标记第2 条水平线,第2 条线在耻骨降支外侧缘2 cm处,分别标记两侧TVT - O出口,阴道前壁尿道外口下方1 cm处作1 cm纵行切口,分离尿道旁疏松组织,持弯剪继续使用“推一进”技术进行分离,侧面分离方法为沿与中线成45°角方向,剪刀朝向水平或略向上分离。一旦达到耻骨体和耻骨下分支,穿破闭孔膜,术者明显感到一落空感。插入翼状导引器,穿破闭孔膜,沿翼状导引器的通路插入螺旋状推针器,将器械推入、转平,然后轻轻穿过闭孔膜,完成后,取出翼状导引器。将螺旋状推针器手柄推向中线,同时转动手柄。螺旋状推针器的顶端应该从先前确定的TVT - O穿出点穿出,从皮肤上拉出塑料管和网带。同样方法穿刺对侧,确保网带平放在尿道下,放置好网带后,拉掉覆盖其上的塑料外套。为避免张力过大,在拉掉塑料外套时,在尿道和网带中间垫一把剪刀尖部,调整满意后再缝合阴道壁切口,在大腿内侧皮肤切口处剪去网带,关闭皮肤切口。


　　8例合并阴道前后壁脱垂患者。按传统方式[ 2 ]切开阴道前壁,分离出膨出的膀胱组织,测量膨出膀胱面积,将嘉美诗修补网片修剪相应大小带双翼的椭圆形状,平铺于膨出膀胱表面,双翼分别置于两侧尿道旁、耻骨后,上缘达尿道下方,两侧缘达耻骨降支内侧。00号可吸收线间断固定网片上缘于尿道下方筋膜上。修剪多余的阴道前壁组织, 0号肠线连续缝合阴道前壁。阴道后壁修补方法:去除会阴陈旧裂伤疤痕皮肤,分离阴道后壁暴露直肠阴道筋膜前壁,测量膨出直肠面积,修剪相应大小的椭圆网片,平铺于膨出直肠表面,再常规缝合阴道粘膜。安置保留尿管24～36 h。阴道内填入油纱, 24 h后取出。

　　2　结果
　　10例单纯TVT - O手术,平均手术时间( 15 ±2)min,术中出血量(10 ±3) ml;术后留置导尿( 24～36)h,术后住院1. 5 d,术后患者尿失禁症状均消失,诱发试验均阴性。无1例出现膀胱损伤或穿孔,吊带排斥,伤口感染和阴道穿孔。无1例出现排尿困难,尿潴留,随访1～6个月无复发,亦未见相关并发症。8例TVT - O手术及阴道前后壁修补网片植入患者,平均手术时间( 110 ±13. 5 ) min,术中平均失血(152 ±12. 3) ml,平均住院时间5. 7 d,随访1 ～6 个月,无1例网片侵蚀阴道粘膜,无1例术后感染,随访中未见前后壁脱垂出复发。

　　3　讨论
　　3. 1　SU I适应证及临床意义TVT - O是TVT手术的发展和改善。其优点是无需膀胱镜观察,切口在中段尿道下方及大腿内侧,于耻骨前穿过闭孔及其肌肉,避开了耻骨后隙、膀胱及膀胱附近的血管。其适应症为各型压力性尿失禁,患者合并以下1种情况: ①内括约肌功能异常( ISD) ; ②前次外科治疗失败; ③有尿失禁复发因素(如慢性肺疾病、肥胖或从事对盆底产生压力的职业或运动) 存在。TVT - O不适用于急迫性尿失禁或以急迫性尿失禁为主的混合型尿失禁。其禁忌证为: ①妊娠或希望生育的患者; ②已接受抗凝治疗的患者; ③急性尿路感染者[ 3, 4 ] 。TVT - O术的置入方法简单,穿引吊带的弯针弧度正好可跨过尿道的耻骨后生理弯曲,无需膀胱镜监视,膀胱穿孔的风险小,所需时间比TVT术短,极少出现膀胱损伤或穿孔,伤口感染,阴道穿孔等并发症。Leval等[ 4 ]对250例患者施行“由内向外”的TVT - O术,无1例出现膀胱、阴道或尿道穿孔,也没观察到明显的出血、血肿或由神经损伤引起的并发症。极少患者出现尿潴留(经松解即消失) 。Bonnet等[ 5 ]进行尸解研究发现TVT - O吊带严格置入会阴间隙,既相对于坐骨直肠窝之前隐窝,没有横行穿过肛提肌和其腱弓。这亦说明正确实施TVT - O手术时无需膀胱镜辅助,只要严格操作,所有的TVT - O吊带均沿着相同的轨迹置入。闭孔神经和吊带的最小距离为2. 2 cm,如果患者大腿过屈,则两者的距离更远。TVT - O 吊带一般在尿生殖膈的深面(既上面) ,而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖膈的表面(既下面) ,故该神经和TVT -O吊带被尿生殖膈分隔在两个不同的平面上,因此,损伤闭孔神经或阴部神经的可能性极小。因螺旋状推针器的弧度直径为6. 2 cm,所以解剖发现TVT - O吊带几乎没有损伤股三角内股静脉、大隐静脉和神经的风险。另外,闭孔动脉的前支沿着耻骨下支的外侧缘走行,故由内向外的TVT - O吊带由于受耻骨下支的骨性边缘的阻挡,几乎不可能损伤闭孔动脉,故术后患者不会出现明显的血肿或出血[ 5 ] 。


　　因此,解剖和临床研究均提示TVT - O术是一种可重复的,精确的经闭孔无张力阴道吊带术,治疗女性压力性尿失禁疗效确切、复发少,还可使发生膀胱、尿道、血管、肠道或神经损伤的潜在危险大大降低,有临床推广价值。我院18例患者无1例手术并发症发生。3. 2　阴道前后壁脱垂运用补片修补临床意义传统的阴道前后壁修补手术方式均为将薄弱的组织反复加固,很难建立一个强健和稳固的盆底以对抗腹压的强度,而应用补片不仅修复受损组织,还可促使组织再生。应用补片修补加固筋膜组织是近年来在妇科盆底重建手术中的新进展。尤其对老年妇女而言,阴道壁膨出的主要原因是盆底肌肉、盆腔内筋膜及诸多韧带的萎缩、无力[ 6 ] 。补片不仅可用于阴道前壁,也可运用于阴道后壁。在手术中将补片无张力放置于缺损部位,步骤简单,花费时间短,不需要增加特殊的手术和照明器械,可明显降低术后复发率,但缺陷是术后侵蚀问题。我院8例患者在TVT - O治疗同时,行补片前后壁修补,临床表现完全改善,无异物感,无1例发生感染和补片侵蚀。因此,阴道前后壁修补加补片植入,是一种安全有效的手术方式。

　　[参考文献]
[ 1 ]乐杰主编. 妇产科学[M ]. 第6版. 北京:人民卫生出版社, 2004. 371- 377.
[ 2 ]苏应宽,刘新民,主编. 妇产科手术学[M ]. 第2版. 北京:人民卫生出版社, 1992. 215 - 225.
[ 3 ]苟欣. 无张力阴道悬带———一种治疗女性压力尿失禁的新技术[ J ].国外医学:泌尿系统分册, 2003, 23 (2) : 184 - 186.
[ 4 ]Leval J. Novel Surgical technique for the treatment of female stress urina2
ry incontinence: transobturator vaginal tape insideout [ J ]. Eur U rol,2003, 44 (6) : 724 - 730.
[ 5 ]Bonnet P,Waltrgny D, Reul O, et al. Transobturator vaginal tape inside out for the surgical treatment of fem ale stress urinary incontinence: ana2 tomical considerations [ J ]. J U rol, 2005, 173 (4) : 1223 - 1228.
[ 6 ]朱兰. 女性盆底结构解剖新观念[ J ]. 实用妇产科杂志, 2005, 21 (3) :129 - 130.