子宫切除术(hysterectomy) 是妇科手术中的一个基本手术。据统计, 我国 2003 年的子宫切除手术为 2 817 353 例次。传统的子宫切除手术入路有经腹和经阴道两种。 近些年来随着腹腔镜技术的不断提高和手术器械的不断完善, 出现了腹腔镜辅助阴式子宫切除术, 腹腔镜子宫全切除术, 腹腔镜子宫次全切除术, 筋膜内子宫切除术等术式, 增加了经腹腔镜的微创手术途径。近年来有关三种入路子宫切除术的文献报道甚多, 也是临床医师十分关注的问题。
　　现就三种子宫切除术的术式选择, 适应证变迁, 并发症的发生情况等进行比较并综述。

　　一、各种术式及其适应证

　　1. 腹式子宫切除术(TAH) 是传统的手术方式,为妇外科医师所熟悉, 切口可延长, 肠管可排开, 手术空间大, 术野暴露好, 适用于所有子宫切除, 尤其适用于浸润性子宫内膜异位症(EMs), 有广泛致密粘连; 肿瘤较大的恶性肿瘤及诊断不明等。
　　2. 阴式子宫切除术(VH) 因入路为阴道穹窿,是子宫切除的捷径, 为妇科医师所独有的技术。该术创伤小, 康复快, 腹部无切口。但术野小, 适于不太大的子宫和较小的附件肿物( 直径<8cm), 无粘连者。尤其适用于肥胖, 有皮肤病, 阴道膨出及子宫脱垂者。
　　3. 腹腔镜子宫切除术 包括腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)和腹腔镜全子宫切除术(TLH), 是替代开腹手术或阴式手术而且达到同样治疗效果的一种新方法, 避免开腹, 减少对患者的创伤, 康复快,为其主要优点。但因腹腔镜手术失去手的触觉功能,手术空间有限, 微型的手控器械协力有限等, 一般不适用于子宫明显增大(>20 妊娠周), 盆腔严重粘连,重度 EMs, 直肠子宫陷凹封闭及子宫脱垂患者。TLH 治疗恶性肿瘤存有争议, 尚在探讨中。腹腔镜手术是器械依赖性操作, 经验和技巧比在其他手术更有决定性作用。

　　二、各种子宫切除术式的比较与评价

　　1. 最佳术式 德国 Mettler 报告在 Kiel 大学, 开腹、阴式、腹腔镜子宫切除各占三分之一, 368 例研究结果提示腹腔镜子宫次全切除(TLSH) 最容易作,术后对肠管、膀胱和阴道的干扰少, 可能保留来自阴道和宫颈的性快感。Ei-Mowafi 等指出黄体刺激素(LSH) 对膀胱和阴道神经损伤小, 术后能保持较好的膀胱和性功能, 其 3 和 6 个月随访结果显示:LAVH 组性功能降低 21.3％,  LSH 组 0.8％。LAVH 组可能由于存在阴道瘢痕、阴道缩短、宫颈缺失, 阴道和宫颈神经破坏, 阴道湿度降低。总之, 同 LAVH 比较, LSH 组手术时间短、术中失血少、并发症发生率低和有较好的性功能, 可以切除较大和较重的子宫。
　　术前除外子宫颈病变, 对准备做腹腔镜子宫切除的患者施行 LSH 比 LAVH 更安全。
　　2. VH,LAVH,TLH 和 TAH 的比较 LAVH 术的问世, 对 VH 这已被人遗忘的手术方式产生了巨大的影响。人们又重新关注 VH 的临床应用价值, 除无腹壁切口, 微创, 康复快等优点外, VH 还是 LAVH手术的基础, 为开展 LAVH 术, 许多医师开始重视阴式手术技巧的训练。LAVH 比 VH 的诊断更为准确, 尤其 EMs、腹膜缺损等。美国妇产科学术委员会认为特殊需要 LAVH 的指征有: ①分解粘连。②治疗盆腔 EMs。③切除卵巢。腹部或盆腔手术史本身非VH 的禁忌证。澳大利亚 Garry 分析 30所医院 43 位医师的 1 346 例患者, 结果 VH 和 LAVH 的大并发症发生率相似。与 TLH 比, TAH 时间短, 大并发症少, 尤其是出血和输尿管损伤少, 但术后疼痛重, 康复慢。大并发症、阴道肉芽形成、性交点滴出血、泌尿生殖道脱垂发生率 VH, TLH 和 TAH 相似。出血、止痛剂、住院和恢复时间 TLH 明显少于 TAH, (P<0.05)。
　　与 VH 相比, TLH 有探查和治疗盆腔并存病变的优点。LAVH 将开腹手术转变为阴式, 减少了出血, 术后疼痛少, 住院时间短, 恢复日常生活快。手术时间比 TAH 长, 但随着经验的积累, 两种手术时间相同。
　　腹腔镜子宫切除的危险取决于医师的技巧, 患者健康和病变情况, 故应加强培训和慎重选择病例。
　　3. TLH 替 代 TAH 意 大 利 Malzoni 等 研 究1999 年 1 月～2001 年 1 月 445 　例 TLH, 仅 5 例因子宫大而中转行 TAH。平均血红蛋白下降 13.6 g/L, 手术时间 95±27min,术后住院 2.7±0.88d, 术后并发症最小, 痛轻和出血少, 住院时间短, 恢复快, 对其他患者有好的影响。缺点有手术时间长, 并发症多, 学习曲线长。提示当 VH 禁忌时, TLH 是传统 TAH 的安全和有效的替代方法。
　　4. 试验性 VH 类似试产, 无禁忌证时, 在拟行TAH 或 VH 之前, 试验性 VH 是需要的。其指征是:10～14 妊娠周大小的子宫, 1 次或多次剖宫产史, 子宫脱垂手术史, 未产妇, 可疑附件病变和粘连等。
　　5. 预防性卵巢切除和良性附件病变切除 英国2002 年报道 55～60 岁的妇女 92％在 TAH 时切除了卵巢, LAVH 96.6％, VH 仅 9.4％。印度 Sheth 有1 500 例 VH 加预防性卵巢切除( 成功率 96％) 的经验, 感到如果存在预防性切除卵巢的指征, 可以毫不犹豫的经阴式切除, 而不需要腹腔镜辅助。因为子宫切除后, 盆腔有足够的空间, 同样附件良性病变可在VH 时处理。
　　6. 微小开腹辅助阴式子宫切除术 韩国 Choi 等鉴于腹腔镜子宫切除难于学习, 需要昂贵的器械, 发展了一种新微创阴式子宫切除法——微小开腹辅助阴式子宫切除 (minilaparotomically　 assisted vaginalhysterectomy, MAVH), 作为现代腹腔镜手术的一种补充。MAVH 的原理是在耻骨联合上作一小切口,在举宫器的操作下最大限度地暴露盆腔, 使易于达到分离圆韧带、输卵管、输卵管-卵巢韧带和膀胱-子宫腹膜反折, 然后作传统的阴式子宫切除。连续75例, 73 例成功。MAVH 简单, 易学, 小切口疼痛轻,并发症少。不需要昂贵的设备, 是多数 TAH 的安全和有效的替代方法。
　　7. 大子宫的 TLH 术 马来西亚 Kunasegaran 氏报道 1 例 41 岁妇女, 有 2 次子宫下段剖宫产史, 子宫肌瘤使子宫增大如 16～18 妊娠周, 阴道窄而紧,行 LAVH 或 VH 可能十分困难, 乃行 TLH, 术时先旋切宫体和肌瘤, 然后切除宫颈, 腹腔镜下缝合阴道, 子宫重 400g, 术中出血<100mL。作者认为此例未经狭窄的阴道手术, 避免了盆底损伤, 减少了日后阴道脱垂和压力性尿失禁的可能。台湾林氏报道用螺旋状切开法取出 LAVH 的大子宫, 最大的子宫重1 350g, 无阴道撕裂, 切除<300g, 300g～500g 和>500g子宫的平均手术时间分别为 67±17min, 73±19min和 90±24min, 有效的缩短了 TLH 的手术时间。作者认为子宫螺旋切开法仅需要一片冷刀, 不需要昂贵的设备, 节约了大量时间。日本 Matsumoto 指出 VH、LAVH 作大子宫可行, 但可引起大量阴道出血, TLH是好的替代方法, 回顾分析 54 例子宫 500～1 000g的 LAVH 和 TLH 术, 用美国 Koh 氏设计的举宫器和超声刀操作, 无并发症和中转开腹者, 认为腹腔镜切除大子宫安全, TLH 似 乎 是 最 好 的 方 法 , 如 行LAVH, 至少子宫动脉应该在腹腔镜下凝固或结扎。
　　8. 肥胖对手术途径选择的影响 美国Heinberg等回顾分析比较 106 例肥胖(BMI≥30) 和非肥胖妇女(BMI<30) 腹腔镜子宫切除术中和术后并发症的危险。253 例 (93.7％) TLH, 7 例 (2.6％) LAVH, 10 例(3.7％)TAH。肥胖组比非肥胖组中转 LAVH 高 2 倍,中转开腹高 4 倍, P<0.05。肥胖组 TLH 60％至少需要2h, 失血量>500mL, 3 倍于非肥胖组。两组的大、小并发症, 需再次住院和再次手术者相似。认为 TLH 在大
多数肥胖妇女可以完成, 并发症与非肥胖妇女相似。
　　9. 剖宫产(CS) 与 VH 法国 Boukerrou 等分析了 1996 年以来 74