自从1988年美国医生Har叮凡ch展示了腹腔镜全子宫切除手术以来，以妇科腹腔镜手术为代表的妇科微创伤手术概念和临床实际应用得到各国妇科医生的青睐，值得关注的是微创伤概念的接受程度比手术技术更为广泛和更深人医患心里。随之而来的是越来越多的患者要求更微创伤化的治疗和对手术质量的高要求，对医生而言则手术变得越来越复杂困难，这往往需要的不仅是一个妇科腔镜医生而是需要其他学科的腔镜医生共同手术解决患者的问题。或当一种微创手术式成为治疗一种疾病的主流手术式时，则需要更多的医生掌握这项技术，甚至需要整个社会在经济上的支持，否则无法满足患者要求。目前从技术层面上讲微创手术已经取代了绝大多数的开腹手术时，从事妇科微创治疗的医生已经意识到今后的妇科微创伤治疗会走向一个更广阔的、更迅速发展的新时期，这种趋势我们可以从以下几方面来认识。
　　一、建立‘生流手术式”的概念
　　“主流手术”指治疗一种疾病的最佳的、最常用的并被多数医生采用的微创伤手术方式。在临床实践手术性腹腔镜手术近20年期间，各种微创伤手术方式被临床应用，且已经取代了90％的传统经腹手术，意义是微创手术已经成为治疗妇科疾病的主流手术，而其中腹腔镜手术是微创手术中的主流手术方式将被广大妇科医生掌握。妇科腹腔镜医生在反思这种手术时提出的一个新问题。是否腹腔镜手术就一定是微创伤手术?并发症发生率高的手术、难度大且复杂的手术对患者是否是微创?即便不是微创伤，传统的手术式仍不可被替代或被其他微创伤手术式取代。典型的例子是1989年起开始腹腔镜下进行BURGH(耻骨后间隙膀胧颈悬吊术)手术，因为较复杂的手术部位的解剖关系和腹腔镜下手术操作难度较大，临床上应用受到一定限制，逐渐被经阴道操作的TVT(尿道中段膀胧颈悬吊术)或”JT-0(经阴道一闭孔膀肤颈悬吊术)所替代，由于TvT及TvT-o术式迅速被多数妇科和泌尿科医生所掌握，成为治疗张力性尿失禁的典型的主流微创伤手术方式，并发展为治疗子宫脱垂和弯隆脱垂的安全、高效手段而将取代腹腔镜下的各种盆底重建手术。
　　因为腹腔镜子宫切除的难度大、手术费用高、只有少数医生掌握该术式，腹腔镜子宫切除一直是另一个有争议的手术方式。人们问能够从人体的自然腔道一阴道进行的手术为什磨一定要进行腹腔镜手术呢?不容易掌握适应症的CISH手术式、操作难度较大的TLH在今后能否被LAVH和ISH所取代?是经阴道子宫切除还是腹腔镜子宫切除能成为子宫切除的主流手术，答案只有是多数妇科医生掌握的子宫切除手术式才能成为主流手术方式。
　　类似这两种手术的例子很多，目前人们认为越来越多的高难度的腹腔镜手术将不会成为主流手术式，这些高难度的手术包括:高难度全子宫切除手术、肿瘤根治性手术等，因为这些手术并发症多，治疗效果不确定，手术费用昂贵……。
    二、其他学科微创手术发展促进妇科微创手术观念变化
    如果说在80年代和90年代，妇科腹腔镜手术做为微创手术治疗的代表领导了整个手术学科领域微创手术的发展，那21世纪以来相关学科的微创手术发展也促进妇科微创治疗的变化。特别是各学科多中心研究的除手术技术以外的相关问题的结果促进妇科微创手术的平衡发展。
    近来由腹腔镜一内镜外科医师共同提出的NOTES (Natural Orifice Translumenal Endosoopic Surgery)是一个全新的概念。N口n妈we即通过人体口腔、阴道、直肠(而不是经过腹壁)进人盆腹腔，这个新人径似乎怪异，但手术医生也只是想找一个途径进人到同一腔穴而已。已经有经过胃镜进人盆腔进行阑尾切除
成功的手术。NOTES概念使我们能重新认识经阴道可能进行的各种手术及如何通过自然腔道完成手术操作。经阴道的手术除子宫切除外，很多女性盆底缺陷的手术均能够经阴道完成，并象前述已经是成熟的主流的手术治疗方式。妇科微创医生近来还开始经后弯隆进行以往经腹壁操作孔完成的手术操作，提出MANOS (Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery)的概念，已经应用于对早期子宫内膜异位症的临床手术，并与常规腹腔镜手术进行对照研究(24/30)，发现MANOS较常规腹腔镜手术效果好。当然同时有经验的腔镜医生已经注意到自己的责任:如同NOTES一样任何新手术都是新的概念，需要很多证据支持，涉及很多内容需要探讨。为避免错误理解这些新手术，在广泛开展新手术前要让医生知道应该建立整套的培训、制度规范准人等。
    除手术技术问题外，我们还从其他学科的多中心研究中受到启迪，即妇科医生应该关注所有和妇科微创手术相关的课题。
    美国一个协作组关于腹腔镜胃减容手术的研究结果是:2004年前医生关注的是手术结果及手术技术，但现在关注的是疾病发病率的增加、手术治疗的并发症、医疗费用及其相关的并发症的治疗费用的增长，因为近18年来美国针对肥胖患者的医疗费用增加了5倍。研究结果提示腹腔镜胃减容术治疗可能会带来对减肥治疗的某些医疗政策的变化。这种研究的意义在于告戒微创手术医生应该关注不仅仅是手术技术，微创手术需要整个社会的支持和投人，否则它的发展会受到限制。我们可能也面临很多问题，如技术发展不平衡带来的治疗结果不一致、新开展手术的并发症发病率以及治疗费用增加等，因此要发展妇科微创手术治疗，不仅是手术技术问题，妇科微创医生应该关注除技术以外的诸如微创手术治疗结果、相关的并发症和相关的费用等(包括治疗手术并发症所带来的医疗费用)问题。这些问题处理的适当与否则或是促进或是阻碍妇科腹腔镜手术的普及和发展。
    三、机器人辅助的腹腔镜妇科手术进展
    机器人辅助的腹腔镜手术是近年微创手术领域内最新的发明，在泌尿外科、心脏外科及普通外科已经应用于很多腹腔镜手术中。机器人手术在美国泌尿外科应用最多。广泛前列腺切除术是最常应用的术式。2(X)2年仅完成侧刃例手术，到了2(X妈年已完成96以〕例手术(占该类手术的ro％)。2(X刀年美国有一个泌尿外科中心报道的机器人前列腺癌根治手术就达12阅例。
　　美国妇科医生早在1999年就完成了机器人辅助的腹腔镜输卵管吻合手术，2(XX)年FDA首次批准机器人应用于腹腔和盆腔的手术。2(X)2年和2(X科年分别有人报道了机器人辅助的子宫切除及子宫肌瘤剥除手术。目前机器人辅助的腹腔镜手术还有子宫内膜异位症治疗、卵巢囊肿切除等。今年在我国召开的国际妇科内镜医师协会区域性会议上我们已经从手术录象上见证了机器人对组织的准确缝合等操作。尽管机器人辅助的妇科腹腔镜手术能够完成各种术式，但在手术领域仍然是一个很新的手术方式。有一篇120例的大宗报道，介绍机器人手术涵盖所有常规的妇科手术及妇科恶性肿瘤手术(广泛子宫切除)，恶性肿瘤的机器人手术较常规腹腔镜手术在切除范围、失血量、切除淋巴结数量都有明显改善。但机器人手术目前尚没有随机对照研究的结论。机器人应用的最大问题是庞大的机器和昂贵的费用。它的优点是显而易见的:机器人的三维成象系统可以使医生有更准确的空间定位，器械末端可以360度旋转，工作直径达Zcm，三维手术视野和机械上的这种优势使医生能够更精确的操作，手术分离缝合时更容易，更标准。机器人还减轻了手术医生的疲劳和手术中的强迫体位。尤其是有机器人辅助的腹腔镜手术可能使没有太多经的年轻医生更容易进行复杂的手术操作，这些都是传统手术(经腹和传统腹腔镜手术)做不到的。
　　四、建立腹腔镜手术技术培习!I实验室和建立腹腔镜手术医生资质评价系统是发展妇科微创手术的一个重要组成部分传统的手术对手术医生的训练是以时间、资源和患者的病率为代价的，年轻的医生必须在临床上耗费大量时间来积累经验。而以腹腔镜为代表的微创手术知识已经开始在住院医生中普及，如何对年轻的手术医生进行腹腔镜手术技术培训(不可能象经腹手术那样有更多的与上级医生一起手术机会)是满足今后临床需要的重要任务。美国的一项调查表明只有建立腹腔镜手术技术实验室才能有效的对医生进行腹腔镜手术技术的全面训练，因为这种实验室配备有齐全的腹腔镜手术设备、器械、各种手术能源和电子训练器，特别是大量的图像和录像教学，腹腔镜手术实验室的建立改变了传统的外科教学方法和思路，通过这种实验室的训练可以缩短手术医生的成熟过程。国内多家医院已经建立的符合教学要求的腹腔镜手术实验室。
　　此外手术技术是外科医生资质的一部分，然而对手术医生的手术技巧却缺少一个客观的评价系统。腹腔镜手术是在传统经腹手术基础上发展起来的又完全不同于传统手术的一种操作，如何评价手术医生的腹腔镜手术技术是一个新间题，因为腹腔镜手术需要医生更多的不同于传统手术的某些知识和技能。由于手术医生掌握这些技能有比掌握经腹手术技能较大的差别，手术的质量差别也很大，很需要对医生客观的评价系统。有专家提出，对腹腔镜手术医生的评价系统除对其手术技术的评价外还应该包括:手术设备的装配(如表1)、手术器械使用和有效的材料利用等。目前这种对腹腔镜手术医生的评价系统正在建立过程中，评价系统的建立和完善是医生和患者利益的保证，无疑是对妇科微创治疗的发展有益。