腔镜外科(endoscopicsurgery)作为一场革命,正在日新月异的发展,它把现代最先进的科学技术与现代医学结合起来,广泛地应用于临床。它将改变医生的思维观念、技术路线和操作技巧,以达到预期的目的与效果。腔镜外科业已成为现代外科学的一门新的学科分支,而妇科腹腔镜的诊断与治疗居于十分突出和重要的地位。
　　本世纪初(1910年),瑞典人Jacobaeus首次成功地应用膀胱镜观察了3例病人,他的报告简单却堪称是开拓性的。仪器设备的改进,特别是光学传递系统的发展,给腔镜检查带来了革命性的变化。到50年代,已经有了妇科腹腔镜教科书。70年代,美国成立了妇科腹腔镜医师协会(American AssociationofGynecologicLaparoscopists,AAGL),腹腔镜检查一跃成了仅次于刮宫的妇科手术。80年代,妇科腹腔镜技术在我国开展,于今方兴未艾。如果说在90年代之前,腹腔镜主要用于诊断和简单的手术操作,那么,在此之后,特别是摄录彩色屏幕的介入,腹腔镜手术给医生们带来了极大的热情。器械和配件品种翻新、精彩绝伦,有人甚至提出“没有腹腔镜不能做的手术”。当我们在这条道路上迅跑的时候,应该不失时机地总结和思考,以确定未来的方向。去年,在我们国内举办了多个妇科腹腔镜手术学习班,今年5月由中华妇产科杂志编委会主持召开了该技术的学术会议,9月又将有国际腔镜会议在北京举行。值得提出的是,1995年11月8至12日在美国佛罗里达州的奥兰多召开的国际妇科腔镜学术会议暨24届AAGL年会,代表来自世界各地31个国家,论文400余篇,展示了妇科腔镜外科的现状。复习这些材料,结合国内近年来腹腔镜技术的进展情况,提出以下问题与同道讨论。

　　一、妇科腹腔镜手术的种类和范围不断扩大,适应证的选择仍然至关重要

　　子宫切除是目前妇科腹腔镜手术中最受人关注,并已成为最有代表性和基础水平的手术,正象妇科开腹手术一样以子宫切除为中心。从1989年美国ReichH完成了世界第一例腹腔镜子宫切除以来,大组报告不断涌现,如HallPP的500例、GalenP的200例,O′sheaPT的482例等,国内多是几十例的总结。常用的腹腔镜子宫切除(laparoscopichysterectomy,LH),有腹腔镜辅助的阴道子宫切(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy,LAVH)、标准的筋膜内Semm子宫切除和宫颈上子宫切除(classicintrafascialsemmhysterectomy,classicintrafascialsupracervicalhys-terectomy,CISH),以及一些改良法。其基本适应证是扩大了阴式子宫切除的指征,一些不适于阴式子宫切除的病例,如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、附件包块等,均可于镜下完成盆腔内操作,再经阴道切除子宫。子宫大小以小于10孕周为宜。所谓腹腔镜子宫切除未能完成(abortedLH)而转为开腹手术,主要是因子宫过大、活动操作受限,其次是盆腔严重粘连及大出血镜下止血控制不利。中转开腹率为2.6％~11.1％不等,则肯定与适应证选择、操作技术有关。有人总结,子宫平均重量为230g的病例均可顺利进行LH,而LH失败者子宫平均重量为576g。术前应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)或RU486等,可使子宫体积缩少以便于手术。腹腔镜检查不仅对盆腔包块的诊断具有重要意义。近年来,镜下盆腔包块手术也被广泛应用, 但关键的是术前检查和对肿物的估价。除非是临床基本确定或高度怀疑恶性肿瘤,拟以腹腔镜检查确诊及初步分期,否则对于盆腔包块的腹腔镜手术应严格选择良性病变。术前应进行详细的病史询问、全身物理学检查及盆腔检查、超声波扫描及必要的血清CA125或其肿瘤标记物检测。德国的BonatzG等于10年中进行了2355例,分析其前后两阶段的材料提示,这种术前审慎选择、避免术中遇到恶性情况的被动局面的重要性。他们甚至提出经过超声检查,单腔、囊壁光滑、直径小于8cm者进行这种镜下手术更为安全可靠。如术中发现为可疑恶性,应取活体组织即送冰冻病理切片进行检查,确定后应开腹手术。任何腹腔镜手术都应做好开腹手术的准备,任何盆腔包块的腹腔镜手术都要做好恶性肿瘤处理的准备。在应用腹腔镜手术初期,卵巢皮样囊肿作为腹腔镜手术的禁忌证,而近年来的经验证明,镜下施术是安全有效的。关键是通过小切口用热水冲洗后再切除囊肿。既便囊肿破裂、油脂外溢,经反复冲洗,并无化学性腹膜炎发生。同时探查另一侧卵巢是必要的。可以说,腹腔镜技术是兼确认和治疗子宫内膜异位症的避免开腹的唯一方法。它可准确作出AmericanFertilitySocietyScore(AFS)评分和分期,并于镜下切除子宫内膜囊肿和散在病灶,分离粘连,适于轻、中度的病例,症状改善者可达90％以上,妊娠率为42％,显然优于药物治疗。术前应用孕激素药物、达那唑及GnRHa则更好。严重的或完成生育计划的内膜异位症患者施行LAVH,也为传统的阴式子宫切除所不及。
　　妇科急腹症的腹腔镜处理已经到了除非病人休克或有重要器官功能障碍等反指征,都可以采用的阶段。主要是各种类型的输卵管妊娠、卵巢良性囊肿破裂、卵巢黄体破裂、卵巢巧克力囊肿破裂、卵巢囊肿扭转及盆腔炎等。腹腔镜对异位妊娠的确诊和术中处理是很值得称道的,根据情况可以作输卵管切开、输卵管切除和局部注射氨甲喋呤(MTX)。意大利罗马的CampoS作了142例异位妊娠腹腔镜手术,其中85例输卵管切开、46例输卵管切除(其中19例为输卵管破裂者)和11例MTX注射,除7例出血多需开腹手术外均获成功。对于间质部和宫角部妊娠,腹腔镜直视下注射MTX也可达到治愈的目的。急性化脓性盆腔炎的腹腔镜手术也曾为人们所顾虑,恐有炎症扩散之虞。但就炎症的卡他渗出、化脓、粘连及脓肿形成各期而言,腹腔镜下处理均可有消退炎症之功,如切开引流、分离粘连、充分冲洗清理盆腔,不仅促进了炎症的消退,而且保护了输卵管,大大改善了病人的生育能力。但于急性炎症期,组织娇嫩,操作应格外小心,然而其粘连却易于分离。
　　腹腔镜手术用于妇科恶性肿瘤是最新发展也是最有争议的问题。早期子宫颈癌根治术可以历经4~7个小时的腹腔镜下操作得以完成,包括子宫切除、输尿管解剖、子宫动脉的分支处结札和主韧带处理、阑尾切除以及盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除。也有关于卵巢癌肿瘤细胞减灭术的报告, 切除的大网膜面积达25cm×37cm,重560g。开展此手术的国家不仅在欧洲、美洲、澳洲,甚至在以色列和韩国也都有几十例的报告。但基本处于初级阶段,限于早期癌瘤病例和技术娴熟的手术者。妇科腹腔镜手术在其他妇科疾病应用最多的是对真性张力性尿失禁(genuinestressurinary
incontinence,GSUI)的矫治。传统的作法是开腹将膀胱颈水平的阴道旁筋膜固定于耻骨弓后的枯柏韧带(Cooper′sligament)上,以纠正膀胱尿道角度及膀胱颈缺陷,称Burch手术或Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术。腹腔镜下可以完成这一手术而免于开腹,腹腔镜能提供很好的暴露来秋间隙(Retziu′sspace),便于操作、缝合打结,紧固的悬吊是关键。我国尚无这一腹腔镜手术的报告,值得一试。也有经腹腔镜将阴道穹窿固定于骶骨前治疗子宫切除后的阴道穹窿膨出的报告,可谓腹腔镜的巧用。

　　二、不断积累材料,比较和评价腹腔镜手术的利弊,预防和减少并发症 

　　从腹腔镜手术伊始,妇科医生便很自然地将其与传统的开腹手术和阴道手术进行比较,这种比较包括手术效果、安全性、出血量、手术时间、术后恢复、住院时间、并发症及手术费用等。以奥地利O′sheaRT等综合的15家医院482例LAVH为例,平均手术时间为137分钟,住院时间4.02天,较大的并发症占11％,有出血多、感染、肠损伤和膀胱、输尿管损伤等。应该说,腹腔镜手术的并发症较开腹手术相对多一些,这与手术者的熟练程度、经验有明显关系。对于住院时间和费用,我国国情与国外不同,国外的腹腔镜手术住院时间短、费用低已有大量总结材料说明。我国目前患者尚不愿意缩短术后住院时间,而仪器设备、消耗材料的昂贵又使腹腔镜手术费用明显高于开腹手术,这将成为推广腹腔镜手术的一个需要解决的问题。腹腔镜子宫切除不能代替阴道子宫切除,也不能完全代替腹部子宫切除,尽管它可以部分地减少上述两种手术的数量。腹腔镜子宫切除的最大优点是保持机体内环境的稳定,对腹腔干扰少。有时虽然手术时间长,但术后依然恢复快。如果认真地清洗盆腔、放置阴道引流,则术后病率会很低,盆腔粘连也少。
　　如果将LAVH和CISH相比较,手术时间和出血量分别为2.04天、247ml和1.46天、200ml;住院时间各为1.7天和1.1天;手术后距开始性生活与完全如常活动分别为5.9周、3.5周和3.5周、3.3周;而且并发症后者也比前者发生率低。CISH明显优于LAVH,CISH盆底结构不受破坏,术后穹窿脱垂少,性生活改善也是其优点。但也不能说CISH可以完全取代LAVH,两者毕竟有各自的适应证。为了预防和减少腹腔镜手术的并发症,应注意以下几点:(1)加强手术医师的培训,建立经验丰富、合作默契的手术组(这在以后还会详细叙述)。(2)严格掌握适应证和禁忌证,术前要进行全面而详细的全身检查和妇科检查,谨慎地选择手术对象、权衡利弊。手术者会因有些经验和技术较为熟练而放宽手术指征或滋长轻视态度,这常常是发生问题的根源。腹腔镜手术是外科学的进步而不应是单纯技巧的炫耀。(3)术前必需认真检查器械设备配件,保证充气、照明、电灼、冲吸各个环节完好无误,使气腹满意、视野清晰、操作方便。术中应有人专门在台下掌管仪器。(4)术者要恪守目不离荧光屏的原则,剪切、钳夹、电灼都应做到清楚、准确。双极电凝比单极电凝安全。(5)做好处理出血的各种准备。(6)做好随时开腹手术的准备,以便及时处理腹腔镜手术中发生的严重损伤问题。

　　三、加强妇科腹腔镜手术队伍的建设,提高手术水平

　　腹腔镜手术是通过腔镜,经3~4个孔道伸入器械,由摄录系统在荧光屏上监视进行的外科操作。开展和提高这一崭新的外科技术,至少应具备以下三个条件。
　　1.转变观念:腔镜的诊断应用不过百年,真正的屏幕监视下的手术只有10余年的历史,作为一个年轻的外科分支,远不及传统的开放手术成熟,积累的经验尚少,各类手术还没有规范化。但它的优点却十分突出,有着广阔的发展前景。问题是如何使之日臻完善,预防和减少并发症