摘要：年轻女性宫颈癌的发病率呈上升趋势，而宫颈组织上皮内瘤样病变(CIN)是宫颈癌发展的重要阶段，因而早期诊断和治疗CIN非常必要。近年来，我国的宫颈病变的诊治和宫颈癌的防治有了新的发展，引入了LPT，TCT细胞学检查技术，开始使用了TBS分类系统。并且采用LEEP刀等新的手术方式治疗，收到了很好的治疗效果。

    宫颈鳞状上皮内瘤(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)是由Richart1997年首先提出，指宫颈鳞状E皮不典型增生和原位癌。目前认为子宫颈癌的发生和发展是由量变到质变，渐变到突变的连续的瘤变过程。显微镜下根据不典型增生细胞在鳞状上皮内所占的范围可分为CINI、CINII和CINIII级，亦可称为轻度、中度和重度不典型增生。CIN I级的病变部分可自然消退，故其病变的过程是可逆的。但也有部分患者逐渐发展为CINII级CINIII级，各种程度不同的CIN若干年后均有一定比例发展为宫颈浸润癌。宫颈癌是全球妇女第2常见的恶性肿瘤，居妇科生殖道恶性肿瘤的首位。因此，对宫颈CIN和早期癌的及时高效筛查和正确处理是防治宫颈癌的关键。

    1 CIN的筛查及诊断

    多数CIN患者临床上常无明显症状，或仅表现为慢性宫颈炎的症状，部分表现为白带增多，接触性出血或不规则阴道流血等症状。患者体征不明显，部分患者宫颈外观肥大光滑或呈糜烂状。少数表现为宫颈外翻，白斑，可疑癌体征。CIN患者一部分是因为有症状而就诊，但仍有一大部分是体检发现的。常用的检查方法有宫颈细胞学检查，包括宫颈刮片、液基细胞学检查TCT、LPr等，对早期发现CIN或者早期宫颈癌有重大作用。阴道镜检查也是CIN和早期宫颈癌的重要辅助诊断方法之一，可观察到肉眼看不到的细胞分化不良区、血管或组织异常区，可指导更合适的活检部位。有报道称阴道镜检查的准确性为79．1％ ，细胞学为87％ ，二者合用可达98．8％ 。x,-J-5"数细胞学重复报告为间变，但活检未证实者；或未能排除隐的浸润癌；以及为明确有无浸润及浸润范围，应做宫颈锥切行组织学检查。故子宫颈病变的诊断为“三阶梯”式：细胞学— — 阴道镜检— — 组织学检查。


    2 CIN的危险因素

    有相关调查发现影响官颈病变的危险因素包括年龄、教育程度、性活动开始年龄、性伴数、性生活防护、家庭经济状况、个人经济状况、近5年内性传播疾病(STD)病史、接受免疫抑制剂、吸烟、吸毒、口服避孕药、流产次数、分娩方式、产次、卫生状况等。其次与病毒素、营养状态、免疫功能、社会经济地位等因素也有关。故可以从以上方面对CIN做相应的预防。另外，对有宫颈癌家族史的患者也应有相当的重视。


    3 CIN的处理

    规范处理子宫颈上皮内瘤样变(CIN)是急需探讨的问题。其病变发展缓慢，且有一定的渐进性，甚至消退或可逆。从CINI、CINII和C INIII级到CC耍经历数年到1O余年，这其中病变处于变动状态。对不同级别及年龄段的CIN患者可采取不同的处理方式，同时也要考虑患者的伴随状态及症状。
    3．1 CIN1的处理 CIN1病理学诊断一致性较差，有大样本临床试验显示，仅43％符合CINI41％ 为正常，13％ 为CIN II或III。另一项研究指出宫颈活检诊断CINI者，宫颈环形电切(LEEP)术后有23％～55％N 断为c IN II或C INIII。CINI的特点是大部分可自然消退。有研究观察4505例CIN1患者的思路。的自然病程，结果57％ 自然消退，仅有1 1％ 进展为CIN II或III，0．30％ 进展为浸润癌，接近32％维持不变。CINI自然消退主要与人乳头瘤病毒(HPV)短暂感染有关。目前认为，对于病变清晰地局限在宫颈管外的满意阴道镜诊断的CIN I可定期随访，随访不利者再治疗。也可以配合药物治疗，如：爱宝疗、保妇康栓等。如无随访条件或患者要求治疗或不利随访者，应接受治疗，治疗方法多选择激光汽4L(1aser vaporizatior)或冷冻等消除(ablative)手段，也可以选择LEEP或冷刀锥切术(CKC)等切除手段。
    3．2 CINII／CINIII的处理 此时病变大部分会持续或进展，而不是消退。有报道称43％ 的C IN II和32％CIN III-~ 自然消退，35％C IN II和56％ 的C INIII会持续，而22％ 的C IN II12％ 的C IN III会进展。因此，与CINI~ 同，一般不建议观察，而需及时治疗。
    对于满意阴道镜诊断的C IN II／III一般选择激光汽化等消除性治疗。同时也可以选择LEEP术或CKC术等切除性治疗。目前一般认为，行消除或切除性治疗疗效无显著差异。但消除性治疗创伤更小，对生育无影响，更适合这类满意阴道镜诊断的C INII／III患者，特别是未生育者。不过，对有浸润癌危险患者，切除性手术可能更好些。T idbury等发现CIN III伴早期浸润癌的高危因素是大病灶，病灶体积是不伴早期浸润者的7倍，建议对满意阴道镜诊断的大病灶c IN II／III最好采取切除性手术，以防遗漏早期浸润癌。
    3．3 宫颈原位癌的处理宫颈原位癌包括原位鳞癌(CIS)和原位腺癌(ACIS)，其处理与C IN II／III略有不同。对CIS首选CKC或LEEP术，对无生育要求者也可行全子宫切除，对ACIS如患者无生育要求，首选子宫切除；要求保留生育能力者，首选CKC，如CKC反复治疗失败，宫颈过小无法再次锥切，行全子宫切除。CIS病灶较浅表，可选择LEEP术，而ACIS因一般病灶较深，LEEP病理标本往往难以判断切缘情况，而且复发率较高，不推荐LEEP治疗。
    3．4 妊娠期CIN的处理CIN的妊娠期妇女，产后自然降级可能性相对较高的68％ ，而发展为浸润癌的几率极低，而且即使手术也有很高的残留病灶可能，有报道妊娠期LEEP治疗C IN IUIII产后发现47％ 有残留病灶。妊娠期手术也有出血多及流产率增加等风险，现妊娠期CIN的治疗仅限于不能排除浸润癌者，一般观察至足月分娩后处理。
    3．5 中药配合应用 在治疗宫颈病变的过程中，中药栓剂的应用收到了很好的临床效果，常用的有保妇康栓，康复特拴等，其主要成分为莪术油、冰片，有行气破瘀、生肌、止痛功效。商宇红等嘲研究发现，莪术油不仅有抗单纯的游离型病毒感染的能力，对于整合于宿主细胞染色体上的病毒基因片段亦可能有抑制作用，并可通过抑制相应基因的表达来抑制肿瘤细胞的增殖分裂。李建梅等 在LEEP刀治疗宫颈病变过程联合使用保妇康栓，对其进行疗效观察，发现治疗组可更好地促进炎症等损伤黏膜的更新修复，柱状上皮脱落，鳞状上皮覆盖，减少出血，加速创而愈合，抑制组织异常增生，促进增生组织萎缩。并且宫颈创面脱痂后外用保妇康栓，使感染、宫颈管狭窄、宫颈管粘连、创面肉芽增生等并发症发生率较低。


    4 观察随访
    4．1 CIN治疗后情况复发或持续病变的几率一般为约l％一21％。随访一般采用细胞学检查，4—6个月1次，至3次细胞学阴性，以后每年1次，随访期间凡非典型鳞状上皮(ASC)及以上病变均应行阴道镜检查。随访也可以采用HPV检测，应在治疗至少6个月后，如高危HPV阳性，应行阴道镜检查，如阴性可每年细胞学检查随访。
    4．2 高危型HPV病毒检测对LEEP术后随访有意义 目前几乎所有的流行病学调查与生物学资料都证明：高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要条件。有资料显示，CINIU III级中高危型HPv感染率要明显高CINI级，证实了高危型HPv与重度c IN有关。高危型HPV感染与LEEPy~：后c IN患者的预后的关系近年来越来越受到重视，国外一些研究表明，在预测c IN残留或复发时，术后检测HPv比术前检测更有价值。Ceeehini等DO]在研究中提出LEEP术后HPv持续阳性是CIN复发的高危因素，cIN病灶的残留和复发与患者年龄、术前病变程度无关。即使术前宫颈病变较轻，若高危型HPv阳性，术后仍需随访I{Pv，若持续阳性，需警惕病变残留或复发，甚至恶化。


    综上所述，宫颈上皮内瘤变的及时治疗可有效地扼制其癌变。也即对CIN— 早期浸润癌一浸润癌连续发展的过程的阻断。从宫颈病变到癌的自然演变一般是lO年左右，这是重要的不可忽视的时间，关键就在于此期的及时诊断和正确处理。而CIN治疗应遵循个体化原则，选取治疗方法时应考虑CIN级别、病变范围、患者年龄、生育愿望、健康状况和医疗条件、技术水平等因素，以避免治疗不足和治疗过度。而且无论采取何种治疗手段，术后的随访都是十分必要的。