产后出血是世界范围孕产妇死亡的主要原因，1/2死亡发生在分娩的24小时内。一般定义为胎儿娩出后24小时内出血≥500ml；产后2小时内出血量≥400ml；或剖宫产术后失血量大于1000ml。   其他推荐定义：红细胞压积降低10％；"需要输血"的出血。
 
　　一 、产后出血原因
 
　　1、宫缩乏力 (占70-80％）
 
　　全身因素：急慢性病史、产程延长、滞产、精神紧张、使用镇静或麻醉剂等；
 
　　局部因素：子宫过度膨胀、经产妇、子宫发育不良，子宫体手术疤痕等；
 
　　重视高危因素、加强产程管理、保护产力，保证摄入，预防宫缩乏力措施的有效实施； 
 
　　2、胎盘因素 （占20％）
 
　　胎盘小叶或副胎盘残留；多次刮宫、前置胎盘史；胎盘粘连或植入、胎盘剥离不全、滞留等；
 
　　前置胎盘及胎盘早剥  ---难治性产后出血、产科DIC、子宫切除、产妇死亡的主要原因；
　　3、软产道损伤（占10％）
 
　　包括会阴、阴道、子宫颈裂伤和子宫破裂
 
　　原因：宫缩过强，急产；阴道助产；会阴弹性及伸展性差、水肿或保护不当；切开过小等；
 
　　4、凝血功能障碍（较少） 
　　血液病： 白血病、原发性血小板减少性紫癜、妊娠合并血友病、再障、重症肝炎等；
 
　　继发产科并发症：胎盘早剥、妊高征、羊水栓塞、死胎综合征、产后出血继发凝血障碍等； 
 
　　二 、产后出血的危险因素及预测
 
　　产后出血预测评分----产前
 
　　[BHDFG1*2，WK15，WK6。4W][]0分[]1分[]2分[] 3分
　　[BHD]妊高征[]无[]  轻[] 中[] 重
　　[BHDW]宫底高度（cm）[] <32[] 32～[]35～[]≥40
　　[BH]刮宫史（次）[] 无[]  1[]  2[]  ≥3
　　[BH]影响凝血机制疾病[]  无[]  轻[] 中[] 重
　　[BH]前置胎盘及胎盘早剥[]无[] －[]  －[] 有
　　[BH]血小板数（×109/L）[]≥80[]<80[] <50[]<20
 
　　产后出血预测评分---产后
 
　　[BHDFG1*2，WK10，WK5，WK15，WK5。2W][]0分[]1分[]  2分[]3分
　　[BHD]  产程（产程图）[]   正常[]潜伏期或伴活跃期延长[]停滞
　　[BHDW]分娩方式[]顺产[]阴道手术产
　　[BH]第三产程（min）[]   <10[]   10～[]  15～[] ≥20
　　[BG）F]〓〓累积评分>5分，产后出血增加；累积评分>7分者，做好产后出血急救准备；
 
　　三、产后出血量评估
 
　　1、称重法：
 
　　100ml 胎盘后血= 110g  ； 100ml 阴道血= 104g；
　　失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05(血液比重)
 
　　2、面积法:
 
            双层单:      16cmx17cm /10ml
            单层单:      17cmx18cm /10ml
            四层纱布垫:  11cmx12cm /10ml，10cmx10cm/10ml，15cmx15cm/15ml，
 
　　3、血红蛋白、红细胞压积测定：
 
　　每下降1g，出血400-500ml；HCT下降30％以下，Hb 50-70g/L，出血估计>1000ml，
 
　　4、羊水压积法:
 
　　羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支），测定羊水及血的HCT； 
　　换算：羊水中血量=总羊水和血混合量x羊水中HCT/产前血HCT ；
 
　　5、休克指数:   脉搏/收缩压（mmHg)
 
　　[BHDWG1*2，WK9ZQ*4，WK12ZQ*4，WK19ZQ*4W] SI=0.5[]无休克
　　[BH]SI=0.5-1.0 []<20％（500-750ml)   [] 轻度失血 失血量   20 ％，< 1000ml
　　[BH]SI=1.0   []20-30％(1000-1500ml)  []中度失血 失血量 20-40 ％，1000-2000ml
　　[BH]SI=1.5  []30-50％(1500-2500ml)  [] 重度失血  失血量   40 ％， >2000ml
　　[BH]SI=2.0   [][HT5，5”]50-70％(2500ml-3500ml)[HT][]
 
　　6 〓 中心静脉压（CVP）的监测
 
　　CVP正常值为6～12cmH2O；CVP<6cmH2O，血容量严重不足,快速大量补液，　　　　CVP>15cmH2O     水潴留防止过多补液加重心肺负担
 
　　四、产后出血原因鉴别及处理
 
　　胎盘因素处理
 
　　病因〓〓〓〓〓〓〓〓[WB]处理
　　[JB（]胎盘粘连
　　胎盘滞留
　　胎盘残留
　　胎盘嵌顿[JB）｝][DW][SX（B]手取胎盘[]宫缩剂[SX）]
　　胎盘胎膜残留  [DW]       徒手搔刮或清宫
　　胎盘植入        [DW]       手术切子宫或保守
 
　　人工剥离胎盘： [ZK（]第三产程出血>100ml; 预防性应用缩宫素，
 
　　第三产程超过10分钟，手取胎盘， [ZK）]
 
　　宫缩乏力性出血的处理
 
　　按揉子宫、宫缩剂使用、其他药物止血、宫腔填塞、动脉接扎及局部缝合（术中）、动脉栓塞（见图1）
 
　　[FK（W+55mm。120mm]梁梅英图1[FK)]
 
　　1　宫缩剂使用:
 
　　（1）缩宫素：人工合成激素，与垂体后叶产生物质相同，随孕周增大受体增多,使子宫收缩作用增强；使用：10u im 或宫颈、经腹子宫底或20u-40u+平衡液500-1000ml iv 40-60滴/min，
　　1分钟开始作用，15分钟半衰期，持续30分钟。高危因素者少量持续静点比一次大剂量给药更安全有效。≯60u过量，催产素受体饱和抗利尿作用，促宫缩作用未相应增加而发生水中毒；
　　（2）长效缩宫素：（卡贝缩宫素）100 ?g静脉小壶      可维持12小时
　　（3）前列腺素制剂：
　　卡前列甲酯(卡孕栓、PGF2α)     〓0.5-1mg 肛门用药；
　　米索前列醇(PGE1)  200-600μg口服、阴道、肛门用药   副反应短暂发抖和发热；
　　15-甲基前列腺素F2α（欣母沛）250μg im，直接行子宫体、宫颈、肌内注射，7分钟开始起作用，15～90分钟重复注射，总量≯2mg（8支）
 
　　副作用：恶心呕吐、腹泻、头疼、高血压、支气管痉挛；潮热、出汗、躁动不安；氧饱和度降低等；禁忌---合并心血管疾病、肺脏疾病、肾脏或肝脏疾病。
 
　　尽管上述风险，但严重副作用少见，且为自限性，临床使用证实对子宫收缩乏力导致持续出血极其有效，84％-96％，常可避免手术干预。临床在出血量大、迅猛时要及时使用。
 
　　2　血管加压素：   使血管快速痉挛，减少注射部位附近的血液，使血液凝固。
 
　　20u加入生理盐水100ml稀释（0.2u/ml)，出血部位注射1ml，避免血管内直接注射，
 
　　副作用：急性高血压、恶心呕吐、腹泻、头疼、支气管痉挛，腹部绞痛
 
　　3　其他药物止血
 
　　钙剂：宫口开全后5％葡萄糖100ｍl+10％葡萄糖酸钙10ｍl  25分钟内滴完
　　止血三联:  维生素K1  30mg 、止血芳酸 300mg、止血敏 3g     静注
　　氨甲环酸（血速凝、妥塞敏） 1g iv  慢注   增强凝血反应、血块坚固
　　人重组活化因子VⅡa是一新的通过外源凝血通路治疗严重产后出血的药物，静脉给药50-100mg/kg，每隔2小时1次，给药达到止血效果约10-40分钟，价格昂贵。
 
　　4　宫腔填塞
 
　　适应征：宫缩乏力及胎盘附着面出血，禁用子宫破裂、胎盘胎膜残留或疑为DIC引起的产后出血；
　　脱脂纱布 2米长、5-6cm宽、4层厚纱条，宫腔填塞2-4根，每根之间粗丝线缝合；
 
　　注意：按顺序填塞不留空隙，但不过紧使子宫过度膨胀、失去收缩力，缝合子宫切口注意确保　　不缝上纱布；术后监测生命体征、宫底高度及阴道流血，抗炎、应用宫缩剂，保持会阴清洁，24小时内取出纱布，如出血多提前取。
 
　　5　血管结扎和局部缝合
 
　　五步盆腔血管止血法[ZK（]
　　（1）单侧子宫动

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