目前新式剖宫产术在国内已广泛开展,但剖宫产术中娩头困难屡有发生,如处理不当,可造成新生儿损伤、窒息及母体并发症如子宫切口撕裂致大出血等。迅速安全的取出胎儿、抢救母儿生命是剖宫产特别是紧急剖宫产的目的,其中能否迅速而顺利的娩出胎头,是剖宫产手术技巧的关键。 
本文着重讨论新式剖宫产术中处理娩头困难的一些技巧,以资临床借鉴。

1　新式剖宫产的手术特点

　　1996年以色列Stark教授将改良下腹壁横切口子宫下段剖宫产术(即新式剖宫产术)介绍入我国,与其他术式相比,该术式具有以下几个特点:(1)开腹方法新颖:腹壁切口采取Joel-Cohen切口,较过去的Pfannenstiel切口位置高,且较横直,简单易行,皮下脂肪、腹直肌、腹膜均为钝性撕开,动作迅速快捷,损伤小。(2)子宫切口一次全层缝合。(3)不缝合腹膜,而是让其自然对合。(4)宽针距皮肤及皮下脂肪全层垂直褥式缝合,使关腹简单省时,愈合快,并且减少了瘢痕形成[1]。综上所述该术式具有手术时间短、损伤小、出血少、术后恢复快、疼痛持续时间短等诸多优点,因而受到广大产科医生的青睐。最新的一项研究提示新式剖宫产术效果明显优于Pfannenstiel切口剖宫产术及传统剖宫产术[2]。但是多年临床实践也发现,新式剖宫产由于腹壁切口位置较高,子宫切口距腹壁切口的距离增加,增加了胎头娩出的难度。若麻醉效果不佳或产妇肥胖,更易发生娩头困难。

2　新式剖宫产术中娩头困难的原因

　　关于新式剖宫产术中娩头困难的发生率,目前尚缺乏大样本流行病学的统计数字,国内文献中提供的病例数从数十例到数百例不等,因此导致娩头困难的发生率和各种原因构成比差异很大。有资料显示导致娩头困难的原因主要为胎头高浮、胎头深嵌骨盆、麻醉效果不满意、腹壁切口或子宫切口过小、术者与助手配合不协调、腹壁及子宫切口位置选择不当等。
2·1　胎头高浮　无论何种剖宫产术,胎头高浮时均相对容易发生娩头困难,而在新式剖宫产术中,因为相对腹壁切口而言,子宫切口位置较低,子宫切口上缘对胎头本来就有直接的“阻挡”,特别是当胎头高浮时,这种“阻挡”作用更为明显,因此更容易发生娩头困难。同时随着选择性剖宫产占比例越来越高,胎头高浮所致娩头困难也越来越多见。对于已临产、宫口已开大者,下段已形成,术中破膜后随羊水吸出胎头自然下降,术者或助手趁势按压宫底,右手捞取胎头使其娩出。而择期剖宫产者,往往存在子宫下段形成不良现象,子宫下段肌层较厚而对胎头娩出阻力大,破膜后子宫切口迅速缩小,胎头被缩至子宫切口上方较远处,如待羊水流尽后再取胎头,易发生娩头困难;其次胎头浮动时胎头滑动不易固定,更增加了胎头娩出的困难。有术者统计了197例剖宫产娩头困难病例,发现有64例发生在合并胎头高浮的择期剖宫产术中,提示要慎重对待以合并胎头高浮为指征的择期剖宫产术[3]。
2·2　胎头深嵌　胎头深嵌者多已经过充分试产,胎头下降至坐骨棘水平下并深嵌于骨盆内,已形成产瘤,胎头与骨盆间空隙小,向上提捞胎头困难,或经阴道向上推胎头后胎头俯曲不良,术中很难托出胎头或以较大径线娩出,且子宫下段菲薄,极易发生子宫切口撕裂及术中出血。
2·3　麻醉效果不佳　新式剖宫产术对麻醉的要求较高,麻醉效果不满意则镇痛及肌松效果差,腹直肌和前鞘不能有效松弛,限制了子宫切口的暴露,直接影响胎儿娩出而发生横切口梗阻,并且可造成子宫和腹部切口撕裂。
2·4　腹壁切口和(或)子宫切口相对过小　为求术后切口美观而使腹部切口过小,或子宫切口过小,使胎头不易娩出,且增加了切口向两侧撕裂的可能性;子宫下段形成不良,下段较窄,所作子宫切口必然小,增加了胎头娩出的困难,尤其多见于择期剖宫产;手术中取常规大小的切口,但巨大儿胎头过大时切口相对较小;既往腹部手术或剖宫产术致瘢痕组织弹性差或解剖层次混乱,也可使常规大小的切口相对过小。肥胖的产妇腹壁切口上下方之筋膜、脂肪及两侧腹直肌均占据较大空间,使切口相对过小,也限制了子宫切口的暴露,因而发生娩头困难。
2·5　其他原因　子宫切口位置过高或过低;胎头位置不正如胎头过度仰伸,增加了娩出的径线,特别是胎儿颈部失去了屈曲的条件以及助手与术者配合欠佳等,均增加了手术中胎头娩出的难度。术者经验不足,娩头技巧掌握不当,术前对娩头困难性或困难程度估计不足,以致在娩头困难时措手不及,更增加了娩头的时间,甚至造成产伤的发生。

3　新式剖宫产术中娩头困难的处理

3·1　术前评估及准备　剖宫产术前应充分评估母儿情况,术者通过综合考虑胎儿宫内状况、胎儿大小、胎方位、胎先露高低及孕妇情况如腹壁厚薄、子宫下段形成情况、临产与否等,可对术中可能遇到的不利情况及徒手娩头是否困难做出估计,并制定出麻醉、手术策略及紧急应对方案。手术器械中应常规准备娩头辅助器械如剖宫产产钳、胎头吸引器等。
3·2　麻醉方案的选择　新式剖宫产对麻醉要求高,目前多提倡腰硬联合麻醉,具有操作简单,诱导时间短,约5~10min,肌肉松弛良好,麻醉平面满意及对胎儿无影响等特点。术前应对产妇状况充分评估,选择个体化的麻醉方案。无论采用哪种麻醉方式,切开皮肤之前,必须判断麻醉效果,如麻醉效果不佳,除应调整麻醉外,在情况允许时可适当延缓手术,不应一味追求小切口;如情况紧急应果断扩大腹壁和子宫切口,必要时横断腹直肌,避免可能发生的横切口梗阻致娩头困难。
3·3　腹壁切口的选择　新式剖宫产术中采用Joel-Cohen切口,通常取双侧髂前上棘连线下大约3cm处,切口呈直线型而非弧形,长约12~15cm,根据麻醉效果、产妇腹壁厚度、胎儿大小、先露高低及医师经验做出适当调整。胎头大、高浮、产妇腹壁脂肪厚者,腹壁和子宫切口宜偏高、稍大,不要盲目追求小切口,以免发生切口梗阻。充分游离腹直肌,避免儿头娩出时受阻,甚至需剪断部分腹直肌。
3·4　子宫切口的选择　新式剖宫产术中多选择胎头最大径线所在水平,即肉眼所见子宫下段最膨隆处,切口长约12cm。胎头高浮时因常合并子宫下段形成不良,子宫切口宜较正常切口略高,可在膀胱腹膜返折上0·5~2cm处。胎头深定时则切口位置宜适当偏低,但其最低界线距膀胱不应少于2cm。术前评估为巨大儿或超声示胎头双顶径较大时,或子宫下段较窄时,可将子宫切口两端弧形向上延伸1~2cm,避免切口较小造成出头困难和子宫切口撕裂。
3·5　胎儿娩出时机及手法　切开子宫后避免过早将手伸入宫腔,这样反而将胎头上推,应由助手适当加压固定宫底后刺破羊膜囊,破膜后子宫收缩、宫腔容积缩小,同时借抽吸羊水之势使胎头下降至子宫切口水平,并撑开、固定切口阻止其回缩,此时术者方可伸手取头。术者将手置于胎头下方后,可用手指钩住胎儿下颌角,利用屈肘上托的杠杆力量,并与助手施加于宫底的推力相协调,协助胎头娩出。同时术者可用左手或者由助手向产妇头端牵拉切口上缘,减少横切口对胎头娩出的阻力。
3·6　徒手娩头失败后的处理对策　术中徒手取胎头2次未成功,视为娩头困难,应迅速判断导致失败的原因和梗阻平面,根据不同原因进行相应处理。
3·6·1　子宫切口相对过小　可将切口两侧弧形向上延长,即将子宫横切口两侧角向上做与横切口近似垂直的弧形切口约1·5~2·0cm;或者采用子宫切口上缘多点竖斜剪开法,即在子宫切口上缘自正中向两侧竖斜剪开1·5~2·0cm切口,一般剪3~5个小切口即能有效扩大子宫切口长度,使胎儿迅速娩出。胎儿娩出后随着子宫收缩,剪开的切口相应缩短,不需单独缝合。横切口向宫体方向延长的倒“T”形切口,因其多愈合不良,容易发生局部坏死或术后晚期出血,兼有再次妊娠导致子宫破裂的顾虑,采用该切口应慎重。
3·6·2　胎头高浮　处理的原则是协助胎头俯屈成接近于正常分娩机转的屈曲位后娩出胎头[4]。术中破膜后先吸羊水,并抬高床头使胎头下降,术者一手下推胎臀待胎头枕骨达切口后固定,另一手进入宫腔协助胎头俯屈后,将胎头向子宫切口处撬起,同时助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉,协助娩头娩出,必要时延长切口或直接用产钳助娩。也可采用内倒转足位牵引娩出胎儿,术者手入宫腔,查清胎方位,手沿着胎儿腹侧找到双足,内倒转足位牵引出胎儿。牵引时尽量将胎头以俯屈位牵出,以免造成仰伸后出头困难。此法对手术者要求较高,必须要做到技术熟练,操作轻柔,避免切口撕裂和新生儿产伤,值得强调的是巨大胎儿慎用此法。
3·6·3　胎头深定　孕妇临产后严密观察产程,发现异常及时处理,尽量避免宫口开全后、甚至第二产程延长时行剖宫产术,可以预先减少因胎头深定而致娩头困难的发生。第二产程延长者行剖宫产术时,术前须做仔细的阴道检查,如胎头过低且已固定于骨盆腔内,产妇取臀高头低位,根据具体情况选择单叶产钳将胎头撬出切口。或选择由术者上推胎肩,待胎头退出盆腔后再手取胎头。或采用经阴道上推胎头法,采用此法时术前多估计到出头困难,应严格消毒外阴,台下助手做好上推胎头的准备,一旦术者出现取头困难,助手立即经阴道上推胎头,推时使胎头俯屈后以较小的径线退出骨盆腔;注意不可直接推压囟门,面先露者避开眼部,以免损伤胎儿;术者与助手需密切配合以协助胎头娩出;但此法有引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折的危险,且对胎头嵌入过紧者效果不佳。或选择弧形延长两侧子宫切口后行倒转臀牵引术娩出胎儿。尽管我们认为经阴道上推胎头法和倒转臀牵引法皆可导致母体和胎儿的严重并发症,但有限的研究资料显示臀牵引法略优于前者,Levy等[5]在其研究中回顾了3105例剖宫产术中因胎头深定造成娩头困难者,经两种方法处理,所有胎儿均结局良好,臀倒转牵引法的母体产后发热及切口撕裂发生率远低于经阴道上推胎头法。
3·6·4　麻醉效果不理想　腹直肌及前鞘未能有效松弛,已做横切口影响胎头娩出时,应果断于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌解除梗阻,并迅速使用产钳协助娩出胎头。
3·7　器械助娩胎儿
3·7·1　产钳助娩　娩头困难时采用产钳助娩胎头,可有效缩短胎头娩出时间,并减少子宫切口撕裂的发生。Bofill等[6]也报道了再次剖宫产术中选用产钳助娩胎头的方法,并证实能够安全