【摘要】　目的　评估治疗性宫颈环扎术及预防性宫颈环扎术的效果。方法　选择2003年1月至2006年3月北京大学第三医院的34周前的早产临产及宫颈机能不全患者,早产临产患者采取紧急宫颈环扎术联合宫缩抑制剂或者单纯使用宫缩抑制剂治疗。宫颈机能不全患者采取预防性宫颈环扎术、紧急环扎术以及非环扎保守治疗。对治疗结局进行统计学分析。结果　在早产临产组,紧急宫颈环扎联合宫缩抑制剂(硫酸镁)来治疗早产,平均保胎天数45·00d,较单纯用宫缩抑制剂硫酸镁抑制宫缩的34例患者保胎天数[中位数为1(0·75~16)d]明显延长,34、37周后分娩率分别为66·7％(26/39)、30·8％(12/39),明显增加。宫颈机能不全患者预防性环扎及治疗性环扎均较非环扎组保胎天数延长,增加32、34周后的分娩率(P<0·05),但治疗性环扎可降低早产率(P=0·02)。结论　观察资料结果显示早产临产患者硫酸镁联合宫颈环扎治疗早产效果更佳,增加34周以上的分娩率,降低早产率;预防性环扎不能降低37周前早产率,但能增加32、34周后分娩率,延长保胎天数;治疗性环扎可降低37周前早产率。
　　【关键词】　宫颈机能不全;早产临产;宫颈环扎术;紧急宫颈环扎 
　　自20世纪50年代,宫颈环扎术较广泛的用于临床,但更多的研究是集中在宫颈机能不全的预防性应用上。近年宫颈环扎术在宫颈机能不全的治疗性应用尤其是紧急环扎术的应用引起关注,但对于已经存在规律宫缩的早产临产的干预性应用报道并不多。目前对相关研究进行的荟萃分析仍然对宫颈
环扎术在抗早产中的预防作用和治疗作用未能获得较清楚的结论,关键是受到研究对象和临床干预措施能否很好限定等影响。本文通过分析不同临床状况下的宫颈环扎术的抗早产结局,旨在探讨宫颈环扎术的最佳干预时机和效果。
资料与方法
　　一、资料来源
　　研究对象为2003年1月至2006年3月北京大学第三医院收治的34周前发病的81例早产临产(pretermlabor,PTL)中接受治疗的73例和宫颈机能不全的(cervicalincompetence,CI)51例。
　　二、诊断标准
　　早产临产:在妊娠20~37周间,出现每20min有4次或60min有8次的规律宫缩并伴随宫颈进行性的变化,表现为宫颈扩张>1cm,宫颈消失达到或大于80％(其中部分病例在国内归属于晚期流产时段内)[1]。
　　宫颈机能不全:无痛性的宫颈扩张或缩短导致中孕期胎膜破裂、晚期流产或早期早产而不伴有宫缩。诊断标准:妊娠前8号黑格式扩宫器无阻力通过宫颈管[1];此次妊娠阴道检查:妊娠中期无明显的腹痛而宫颈内口开大2cm以上,宫颈管缩短并软化[2];或者妊娠中期在无宫缩的情况下B超检查发现宫颈内口开大,呈楔形或漏斗形,或羊膜囊膨出,残存宫颈管长30mm以下[3]。
　　宫内感染标准:产妇体温升高≥38℃;产妇心率≥100次/分以上;宫体有压痛,产妇血白细胞总数≥15·0×109/L及中性白细胞≥95％;胎心率≥160次/分,或宫颈分泌物培养阳性,宫腔或新生儿口咽、外耳道培养阳性,或胎盘病理检查提示感染者[1];具有以上标准中的两项或两项以上者为临床宫内感染。
　　三、监测指标
　　宫缩监测:①经触诊观察宫缩,触诊时间每次至少大于30min,4~6h1次,记录宫缩频度和强度;②胎儿电子监护仪宫缩感应器描记宫缩曲线,了解宫缩频度。
　　B超宫颈监测:由专人采用美国ACU-SON128XP10B超经会阴将3·5MHz的探头置于阴道口检查,检测内容包括:宫颈形态、宫颈内口开大情况、宫颈的长度(宫颈内口到外口的距离)、宫颈闭合部分的长度。
　　宫内感染监测:子宫压痛和阴道分泌物异味、体温、脉搏、血常规、C-反应蛋白;宫颈环扎术前行宫颈分泌物培养,结束妊娠时做宫腔分泌物培养、新生儿咽拭子培养,胎盘送病理检查。四、治疗方法宫缩抑制剂:采用硫酸镁,根据宫缩情况先给予负荷量5g,在10~60min内快速静点,继以1·5~3·0g/h维持,宫缩消失8~24h后停药,根据宫缩情况调整硫酸镁用量以及实行间断应用原则,如再次出现宫缩重新用药。用药期间监测呼吸、膝反射、尿量及其他副反应。
　　宫颈环扎方法:采用McDonald环扎法。在孕前诊断宫颈机能不全者为病史指征性预防性环扎术,在孕期发现宫颈机能不全证据的为超声或检查指征性治疗性(紧急环扎)环扎术。早产临产者在入院12h进行治疗性的紧急宫颈环扎术。
　　81例PTL中剔除8例入院时宫口开大>5cm未进行保胎治疗者后,有34例单独采用硫酸镁抑制宫缩治疗,39例采用紧急宫颈环扎术加宫缩抑制剂联合治疗;51例CI患者中45例接受宫颈环扎术,其中19例超声或检查指征性的接受了治疗性环扎(紧急环扎),术后视出现的宫缩情况16例采取了硫酸镁抑制宫缩,3例未用宫缩抑制剂;26例病史指征性的接受预防性宫颈环扎,术后23例采用硫酸镁抑制宫缩,3例未采用宫缩抑制剂;另有6例为超声或检查指征性的宫颈机能不全患者未采取宫颈环扎,仅使用硫酸镁宫缩抑制剂。
　　五、统计学方法
　　应用SPSS10·0统计软件,数据结果采用均数±标准差(-x±s)、M(p25~p75)表示,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验、秩和检验。
结果
　　一、宫颈机能不全患者治疗结局
　　1.治疗性环扎(紧急环扎)与预防性环扎(表1):虽然两组在诊断宫颈机能不全时间和环扎指征有别,但表1显示了入院孕周、保胎天数、32周、34周、37周后分娩率情况。两组>34周的分娩率分别为73·7％和84·6％,但>37周分娩率则分别为57·9％和42·3％。
　　2.预防性环扎与非环扎组对比(表2):宫颈机能不全患者中预防性环扎组与未环扎组比较结果显示:两组患者入院孕周(治疗开始时间)差异无统计学意义,而双方的保胎天数、32周后、34周后分娩率明显不同,预防性环扎延长了保胎天数增加了32周及34周后分娩率。但是也显示预防性环扎不能降低早产率(P=0·071)。未环扎组中只有1例患者新生儿存活,其余均死亡。
　　表1　宫颈机能不全治疗性宫颈环扎与预防性宫颈环扎组治疗结局组别例数入院孕周保胎天数　>32周分娩　　>34周分娩　　>37周分娩　(-x±s)(-x±s)例％例％例％
治疗性环扎组1924.75±4.8872.84±32.701473.781473.71157.9
预防性环扎组2622.88±6.1587.46±44.692388.52284.61142.3
统计值t=1.208t=1.139χ2=1.067
P值0.2340.2610.2530.4610.373
　　表2　宫颈机能不全患者预防性环扎与非环扎组对比
组别例数入院孕周保胎天数　>32周分娩　　>34周分娩　　>37周分娩　(-x±s)(-x±s)例％例％例％
非环扎组624.98±2.747.0(0~59.0)B15.2600.0000.00
预防性环扎组2622.88±6.1587.46±44.692388.52284.61142.3
统计值t=-1.274Z=3.695
P值0.2180.0000.0020.0000.071
　　B表示以P50(P25~P75)
　　3.治疗性环扎与未环扎对比(表3):宫颈机能不全患者中治疗性环扎组与未环扎组比较结果显示:两组患者入院孕周差异无统计学意义,双方的保胎天数及32、34、37周分娩率明显不同,治疗性环扎不仅延长了保胎天数,增加了32周及34
后分娩率,同时也降低37周前的早产率(P0·02)。
　　表3　宫颈机能不全患者治疗性环扎与非环扎组对比
组别例数入院孕周保胎天数　>32周分娩　　>34周分娩　　>37周分娩　(-x±s)(-x±s)例％例％例％
非环扎组624.98±2.747.0(0~59.0)B15.2600.0000.00
治疗性环扎组1924.75±4.8872.84±32.701473.781473.71157.9
统计值t=-0.106Z=-3.440
P值0.9170.0010.0230.0030.020
　　B表示以P50(P25~P75)
　　二、宫颈环扎术联合宫缩抑制剂干预结局比较
　　早产临产病例中单纯抑宫素组与联合治疗组比较,联合治疗保胎天数明显延长(P=0·000),3周后的分娩率分别为:61·8％(21/34)和76·9％(30/39),单纯应用硫酸镁抑制宫缩组较联合干预组虽然低,但两组比较差异无统计学意义(P= 0·159);34周后分娩率分别为35·3％(12/34)和66·7％(26/39),两组比较差异有统计学意义(P=0·007);37周后分娩率分别为5·9％(2/34)和30·8％(12/39),两组比较差异有统计学意义(P=0·016)。显示紧急环扎术联合宫缩抑制剂治疗可以增加34周、37周后的分娩率,降低早产率(表4)。
　　表4　早产临产单纯镁抑制组与紧急环扎联合镁抑制组治疗结局比较
组别例数入院孕周保胎天数　>32周分娩　　>34周分娩　　>37周分娩　(-x±s)(-x±s)例％例％例％
联合组390.86±0.5143(26.75~61.25)3076.92666.71230.8
镁抑制341.40±1.061(0.75~16.00)2161.81235.325.9
统计值t=2.51Z=-6.280χ2=1.982χ2=7.163χ2=5.754
P值0.0170.0000.1590.0070.016
　　治疗性环扎无论在早产临产组还是宫颈机能不全组均延长了孕周,由于宫颈机能不全患者出现宫颈变化较早,故保胎天数较早产临产组为长。虽然早产临产组在宫颈变化同时已有明显宫缩但实施紧急环扎干预与宫颈机能不全的治疗性环扎在32周、34周、37周后的分娩率差异不明显(表5)。
　　表5　PTL与CI紧急环扎联合宫缩抑制剂应用对比
组别例数入院孕周保胎天数　>32周分娩　　>34周分娩　　>37周分娩　(-x±s)(-x±s)例％例％例％
PTL紧急环扎组3927.67±3.3645.00±26.443076.92666.71025.6
CI紧急环扎组1625.05±5.1965.94±29.61118.81168.8850.0
统计值t=0.075t=0.495χ2=0.022χ2=3.058
P值0.0300.0130.5190.8810.080
讨论
　　早在50多年前,宫颈环扎就已经用于临床来预防宫颈机能不全早产及早产引起的新生儿死亡及疾病[1]。然而对它的治疗效果报道不一[2,3]。本文的研究结果显示预防性环扎降低了34周前的早产,但与其他国外报道一样还不能降低37周前早产率。Jorgensen等[2]对6个随机控制试验2175例妇女进行Meta分析后得出:对有早产低到中风险的妇女进行预防性环扎减少早产的有效性仍未能得到证实。Althuisius等[4]与Odibo等[5]的随机试验提示预防性环扎可降低34周前的早产率,而Resse等[6]研究显示,对有宫颈变短的妇女进行Shirodka术式预防性环扎不能减少早产。ACOG推荐有3次以上不明原